高热、咳嗽、咳痰、两肺多发实变影伴空洞患者的诊治思路

【关键词】高热；咳痰；双肺实变影；空洞

病例简介

患者，男，74岁，主诉“间断高热、咳嗽、咳痰20天”来诊。患者20天前无明显诱因出现高热，39.0～39.5℃，伴轻度咳嗽、黄痰，无喘憋，无其他不适，外院就诊，查血WBC 11.43×109/L，NE% 89.5%，胸部CT平扫示两肺多发实变影。予哌拉西林钠/舒巴坦钠5 g，2次/d，静脉注射3天后体温降至正常，咳嗽、咳痰减轻，继续巩固治疗2天。因患者不同意住院，予口服头孢地尼0.1 g，3次/d治疗。

患者3天前再次发热，体温最高达39.5℃，伴寒战，轻度咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，无咯血，无其他感染相关症状，就诊外院，血WBC 9.84×109/L，NE% 74.3%，胸部X线示双肺片状模糊影（炎症可能）。再次予哌拉西林钠/舒巴坦钠静脉注射治疗3天，因高热不退，转来我院。

患者患2型糖尿病15年；肝癌1年，射频治疗术后；吸烟55年，20支/d，近期6～7支/d。T 39.3℃，P 76次/min，R 20次/min，Bp 132/60 mm Hg，神志清楚，一般状况较好，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿音，心脏与腹部未及异常。肝、肾功能，心肌酶，钾、钠、氯离子均正常。动脉血气分析（吸氧2 L/min）PaO2 67 mm Hg，余无异常。肺部增强CT：两肺下叶斑片影，两肺多发斑片状“磨玻璃影”及“树芽征”，右肺下叶空洞，两肺小叶中心型肺气肿及小叶间隔旁肺气肿。

诊治思路

考虑该患者可能为哪些疾病？

高热、咳嗽、咳痰是急诊最常见的就诊症状群之一，急性起病者多考虑为急性呼吸系统感染性疾病。如果初步的影像学检查提示双肺实变影，则更容易建立“双侧肺炎”的初步诊断，但要最终确定诊断，还应先排除肺结核、肺部肿瘤、急性肺脓肿以及一些其他非感染性肺部浸润性疾病。而影像学检查发现空洞的存在，无疑又会帮助我们把鉴别诊断的范围进一步缩小。

临床上，患者表现为高热、咳嗽、咳痰、两肺多发实变影伴空洞形成，需考虑以下疾病。

1 急性肺脓肿 起病急骤，高热、咳嗽、咳痰症状明显，1～2周后咳出大量脓臭痰为其典型表现。一般吸入性肺脓肿多发生于单侧肺，而血源性肺脓肿则多发于双肺。急性期脓肿形成，脓液引流后形成空洞。

2 肺结核 多表现为长期低热，但结核病灶急剧进展扩散时患者可出现高热。约有40%成人患者出现肺部空洞，主要见于继发性肺结核，空洞可为薄壁或厚壁。

3 肺癌 周围型肺癌发生于段以下支气管，早期可呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状或网状阴影，癌性空洞多为偏心性，内壁不规则。中心型肺癌一般无空洞形成。

4 金黄色葡萄球菌肺炎 同样起病急骤，病情进展迅速，且全身毒血症状明显，常并发循环衰竭。胸部X线呈现肺段或肺叶实变，可形成空洞或液气囊腔。此外，X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的特征性表现。

5 肺炎克雷伯杆菌肺炎 黏稠的砖红色“胶冻样”痰为此肺炎特征性表现，但临床并不多见。半数患者病变累及多个肺叶，可有肺脓肿及空洞形成。

6 军团菌肺炎 伴随多系统的肺外表现为其特征之一，X线表现为下叶的斑片浸润，进展迅速，偶有空洞形成。

7 真菌性肺炎 念珠菌肺炎及肺曲霉菌病尽管发病率相对不高，但如果高危患者急性感染症状明显，伴有双肺下叶病变及肺内空洞形成，也应考虑到此病的可能。

8 其他疾病 如Wegener肉芽肿，也可在继发感染时出现如上表现。

本例患者为老年男性，主诉间断高热、咳嗽、咳痰20天，查体双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿音，血常规示白细胞增高，胸部CT提示双肺多发实变影，病初抗炎治疗有效，以上均符合社区获得性肺炎（CAP）的诊断。

但17天之后患者高热、咳嗽、咳痰症状反复，影像学提示除双肺炎症外，右下肺出现空洞改变，未见肺脓肿、肺结核及肺癌的典型X线表现，哌拉西林钠/舒巴坦钠抗炎治疗3天无效，此时该如何考虑？

CAP治疗效果不好的原因如何甄别？

临床上CAP经规范治疗，绝大部分患者均能在3天时表现出病情好转，但也有少部分患者需6天甚至更长的时间才能显示疗效。

该患者应用哌拉西林钠/舒巴坦钠能够覆盖除非典型病原体以外的CAP常见病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌，对金黄色葡萄球菌和厌氧菌也有较好的抗菌活性。规范用药3天后，治疗无效，此时虽不能就此肯定该药无效，但需高度警惕“无反应肺炎”的可能。应在密切观察的同时，积极查找可能导致肺炎无反应的病因。

临床上，约有15%的CAP患者可能对初期的抗生素治疗无反应，对于这些无反应肺炎病例，应从以下几个方面查找病因：（1）CAP的诊断是否正确？是否把引起肺内浸润病变的其他疾病误诊为CAP？（2）目前所用抗生素是否覆盖了责任病原体？是否考虑到了相对少见的病原体感染？（3）病原体是否出现耐药或对药物不敏感？（4）是否没有充分引流？（5）是否存在肺炎并发症或合并疾病影响疗效？（6）是否为免疫力低下患者？（7）是否有药物热的可能？

本例患者，老年男性、患有糖尿病和恶性肿瘤两种基础疾病、免疫力低下、有长期大量吸烟史，虽不存在结构性肺病，但第一次发热时应用过同种广谱抗生素，以上因素均构成特殊病原体感染及病原菌耐药的危险因素。因此，该患者目前不能排除军团菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎，甚至真菌性肺炎的可能。下一步应积极争取早期取得病原学依据，并逐一排查肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病等疾病。

抗生素暂时更换为莫西沙星，依据是呼吸喹诺酮（莫西沙星）抗菌谱除可覆盖常见革兰阳性菌和革兰阴性菌以外，其对非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体等）也具有良好抗菌活性，适用于中、重度CAP，尤其本例β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗未显效情况下，莫西沙星更是首选。

该患者进一步检查结果如下：痰细菌培养为肺炎链球菌（+++）；青霉素、红霉素耐药，莫西沙星敏感；军团菌抗体IgM（+）；血结核抗体（+）；支原体及衣原体抗体（-）；血沉和C反应蛋白明显升高；PPD试验和血腺苷脱氨酶、TB-SPOT、多次痰查抗酸杆菌均阴性；痰涂片、培养未见真菌；所有肿瘤标志物结果均正常；血磷略低于正常；血嗜酸细胞不高。

换用莫西沙星治疗后，患者体温次日明显下降，第4天体温正常，咳嗽、咳痰均有好转。体温恢复正常后，心率70次/min。住院治疗3周，患者不适症状完全缓解，出院前复查血沉、C反应蛋白均正常，军团菌抗体IgM仍为（+）。复查肺增强CT示两肺下叶斑片影，两肺多发斑片状“磨玻璃影”及“树芽征”均较前有所减少，但右肺下叶空洞无变化。

综上，单用军团菌肺炎或肺炎链球菌肺炎均不能解释该患者疾病的全貌，故肺部感染责任病原体考虑为军团菌和肺炎链球菌的混合感染，以军团菌感染为主。结核抗体阳性考虑为军团菌抗体的交叉反应。

不能不说，本病例诊治的关键点之一即为对军团菌肺炎的识别，在临床工作中，因为种种原因，该病容易被医生所忽视。

如何提高识别军团菌肺炎的能力？

1 军团菌是CAP和院内获得性肺炎（HAP）的重要病原体，尤其是重症病例。每位医生均应提高对军团菌肺炎的诊断意识。

2 军团菌是一种条件致病菌。老年、男性、酗酒、原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等患者均为军团菌肺炎的易感者，此类患者如行规范抗炎治疗，肺炎无好转，应及时想到军团菌感染的可能。

3 累及多系统的肺外表现是军团菌肺炎的临床特征之一，应善于抓住蛛丝马迹为确定诊断提供更多依据，但同时也要注意没有肺外表现不是排除军团菌肺炎的依据。

4 目前，血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍和尿抗原检测是确诊本病最常用的方法，要了解血清学检测的时机和动态监测的重要意义。

5 军团菌肺炎的影像学表现复杂多样，进展迅速，常累及以下叶为主的多个叶段，可呈现小叶渗出、大叶实变、肺间质改变、脓肿和空洞形成以及胸膜炎性改变多种形式，且各种表现常合并存在，并动态互相转化。此外，无论是病情进展还是治疗好转时，其X线异常改变均晚于临床症状的变化，这也是本病有别于其他肺炎的重要依据。

6 新大环内酯类或氟喹诺酮类药物治疗的良好反应也可从试验性治疗的角度为诊断提供依据。

7 最后，还应注意有10%～30%的CAP患者存在混合感染，不要因为确定了典型病原体感染而轻易排除非典型病原体感染。