胃、十二指肠溃疡的诊断及鉴别诊断

消化性溃疡（peptic uler，PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。

消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其患病率相差很大。据国外文献估计，大约10%的人一生中患过PU。消化性溃疡病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3%～32.6%。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2～5∶1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1。

消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染和NSAID广泛应用是引起PU的常见病因。

病例摘要

病例1

患者，男，42岁，因“反复上腹痛1个月，黑便3天”入院。

现病史：入院前1个月无明显诱因出现上腹疼痛，多为钝痛，餐前及空腹时明显，进餐后可缓解，伴背心痛，无反酸、烧心，无夜间痛，不伴腹胀，不伴畏寒、发热，无呕吐及黑便，患者未引起重视，未经任何诊治。入院前3天，患者出现黑便，共3次，每次约100 g，不成形，腹痛较前加重，无头昏、乏力，在我院门诊行胃镜示十二指肠球部溃疡（A2期，Forrest Ⅱc），为进一步诊治，收入我院消化科。

既往史：无特殊。

入院时查体：一般情况可，生命体征平稳，精神欠佳，皮肤黏膜色泽正常，腹部未见腹壁静脉曲张，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

腹部B超：正常。上消化道内镜：十二指肠球部溃疡（A2期、Forrest Ⅱc），慢性非萎缩性胃炎。病理检查：送检胃窦为全层胃黏膜，示慢性非萎缩性胃炎；慢性炎症-中度；活动性-中度；萎缩-无；肠腺化生-轻度；上皮内瘤变（异型增生）-无；Hp（++）。

入院诊断：（1）上消化道出血；（2）十二指肠球部溃疡（A2期、Forrest Ⅱc）；（3）慢性非萎缩性胃炎。

病例2

患者，男，39岁，因“反复上腹痛4年”入院。

现病史：患者入院前4年无明显诱因出现反复上腹疼痛，多为隐痛不适，进餐后明显，伴上腹饱胀；无反酸、烧心，无夜间痛，不伴畏寒、发热，无呕吐及黑便，患者未引起重视，未经任何诊治。入院前1月患者上述腹痛等加重，伴纳差、乏力，患病以来无呕血、黑便及体重下降等。在我院门诊行胃镜：胃角稍变形，可见一直径约1.2 cm稍凹陷溃疡，表覆浊苔，周围黏膜充血稍僵硬，边界欠清楚；胃窦黏膜粗糙，呈颗粒样改变，蠕动差。内镜诊断：胃角溃疡（性质？），慢性萎缩性胃炎；活检病理诊断：胃角，印戒细胞癌；胃窦，慢性萎缩性胃炎，Hp（+）。为进一步诊治，收入我院胃肠外科。

既往史：无特殊。

入院时查体：一般情况可，生命体征平稳，精神较差，皮肤黏膜色泽正常，腹部未见腹壁静脉曲张，腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征（－），肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

入院后经积极术前准备，在全麻下行胃癌根治性远端胃切除术、D2、B1。术中见胃角处有一约3 cm×2 cm肿瘤，前后胃壁浆肌层未侵犯，剖视标本见幽门至胃壁小弯侧水肿增厚，黏膜面溃疡约2 cm×1.5 cm，边界不清，未穿透出浆膜。胃周淋巴结各组均长大。术后病检：胃底-中分化腺癌（管状腺癌+印戒细胞癌，Lauren分型：肠型），侵及黏膜下层近浅肌层处，标本之小弯断端、大弯断端及十二指肠断端均未见癌累及，淋巴结送检之各组均未见癌转移。

术后诊断：胃印戒细胞癌，慢性萎缩性胃炎。

分析讨论

比较上述两例腹痛患者情况，腹痛为典型的饥饿痛，进餐后可缓解；餐后疼痛，病程较长，反复发生，主要为非特异性消化道症状。如果仅从临床表现如病史及体征方面，无法作出准确的诊断。因此就胃、十二指肠溃疡伴腹痛有关的临床表现、诊断及鉴别诊断阐述如下。

临床表现

中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。但约15%～35%的消化性溃疡患者无疼痛表现，尤其是老年人的溃疡或服用非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）或维持治疗者复发的溃疡，多无疼痛，易被患者忽略，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

疼痛多位于上腹正中、偏右或偏左。但贲门部或胃体上部溃疡可出现左上腹部或剑突后、胸骨疼痛。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。腹痛一般较轻，多能忍受，但也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、胀痛、钝痛、灼痛、剧痛或饥饿样痛等。

典型十二指肠溃疡（duodenal uler，DU）的疼痛常呈节律性和周期性，可被进食或服用抗酸药所缓解。胃溃疡（gastric uler，GU）的疼痛多无明显节律。DU可发生夜间疼痛，多在午夜出现；GU夜间疼痛症状少见。周期性疼痛是消化性溃疡的另一特征，尤以DU较为明显，上腹疼痛可反复发作。溃疡的发作多在秋末至初春等季节交替时出现。部分溃疡发作的时间及复发的周期性亦呈现个体差异。

DU的疼痛如失去既往的节律而变为持续，且不能为进餐或抗酸药所缓解，或出现疼痛放射到背部，则可能为溃疡发生穿透的先兆；进食反而疼痛加重并有呕吐时，常提示胃流出道梗阻的可能。

消化性溃疡除上腹部疼痛外，尚有烧心、反酸、嗳气、上腹胀痛、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但其均缺乏特异性。病程较长者可因疼痛或其他消化不良症状影响进食而出现体重减轻等表现。

消化性溃疡无特征性的体征。溃疡活动时可有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡多为上腹偏右压痛。缓解期多无明显体征。

诊 断

典型的节律性和周期性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。但PU单纯依靠病史难以作出准确诊断。若无并发症存在时，体征多无诊断价值。胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主要方法，前者尤其具有诊断价值。

胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良、恶性溃疡具有重要价值。必须指出，溃疡的形态改变对病变性质的鉴别没有绝对界限。对胃溃疡应常规取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。

内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也可呈线性，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和瘢痕期（S1、S2）。

X线钡餐检查适用于胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象分直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹等均为间接征象，仅提示可能有溃疡。

幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记C呼气等试验，以明确是否存在幽门螺杆菌感染。

鉴别诊断

本病的主要临床表现为中上腹疼痛，所以需与其他有中上腹疼痛症状的疾病相鉴别。

1 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD） 患者常有上腹疼痛、烧心、反酸、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，不易与消化性溃疡鉴别。部分FD患者可有典型的消化性溃疡症状，但内镜检查无溃疡发现。其起病多缓慢，病程较久，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。FD为一排除性诊断，与PU的鉴别诊断主要依靠内镜检查等。

2 慢性胆囊炎和胆道结石 患者腹痛与进食脂餐有关，多位于右上腹、可放射至右肩背部，可伴发热、黄疸等，Murphy征阳性，明确诊断需依靠腹部B超、CT或内镜下逆行胆管造影检查等。

3 慢性胰腺炎 患者腹痛为最突出的症状，90%以上患者有不同程度的腹痛。病程常超过数年，初为间歇性，后转为持续性腹痛，可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、两肋部。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解；平卧或进食时疼痛加剧。此外典型病例可出现脂肪泻、糖尿病、胰腺钙化、胰腺假性囊肿等。明确诊断需依靠腹部B超、CT或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）等检查。

4 胃癌 胃溃疡与早期胃癌（溃疡型）很难从症状上作出鉴别，内镜或X线钡餐检查发现胃溃疡，必须进行良性与恶性的鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形态不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱（X线钡餐检查亦可见上述相应的X线征）。需要注意的是：小部分看似良性的溃疡实际上是恶性的，要常规取多点活检；对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能，因此对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗疗程后进行胃镜复查，而且溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。

近年来消化性溃疡病的发病率虽有下降趋势，但目前仍然是最常见的消化系统疾病之一。随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的问世，对幽门螺杆菌（Hp）感染和NSAID的摄入在消化性溃疡发生中作用的认识加深，引发了消化性溃疡病的诊断、治疗的巨大变革，降低了消化性溃疡病的发病率和各种并发症发生率，使患者的生活质量得到很大提高。