开放性颅脑损伤早期清创处理的体会

[摘要] 目的：总结了62例开放性颅脑损伤行早期清创处理的救治经验。方法：对我院1996年1月~2006年8月收治的62例开放性颅脑损伤进行回顾总结。结果：62例中，恢复良好36例，中残13例，重残6例，植物生存2例，死亡5例。结论：开放性颅脑损伤行早期清创处理是有效降低致残率及死亡率、提高生存质量的重要手段。

[关键词] 开放性颅脑损伤；早期清创

[中图分类号]R651[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-153-02

开放性颅脑损伤是指颅脑各层组织（头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织）均开放损伤的总称，我院对自1996年1月~2006年8月收治的62例开放性颅脑损伤病人行早期清创(伤后72 h内)处理，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例中，男性48例，女性14例，年龄2~68岁，平均29.25岁。致伤原因:车祸伤26例，锐器伤18例，钝器击伤12例，高处坠落伤4例，爆炸及火器伤2例。入院时GCS评分13~15分25例，9~12分26例，3~8分11例。损伤部位于额部23例，顶部19例，颞部12例，枕部8例。其中多部位损伤6例，伴颅底骨折11例。脑疝形成4例，原发性脑干伤4例。偏瘫16例，失语3例，面瘫12例。

颅脑损伤情况：62例均行头颅CT检查，结果显示:62例均有颅骨骨折，其中单纯颅骨骨折9例(为锐器伤所致)，凹陷性粉碎性骨折53例，其中碎骨片嵌入脑内46例，脑内(非碎骨)异物存留4例。伴矢状窦损伤2例。硬膜外血肿18例，硬膜下血肿27例，脑内血肿11例，后颅窝血肿1例。颅内积气37例。脑挫裂伤62例。

合并伤：合并胸部损伤5例，腹部损伤4例，鼻骨骨折4例，眼球挫裂伤1例，四肢长骨骨折18例。

1.2 手术方法

62例均在伤后72 h内行开颅清创术，手术清除坏死皮肤组织，清除游离的碎骨片、异物，清除硬膜外、硬膜下血肿，修补损伤的静脉窦，清除脑内血肿和坏死的脑组织，彻底止血。用双氧水和庆大霉素盐水清洗创面。修复硬脑膜，缝合硬脑膜困难者，用骨膜或颞肌筋膜修补，或使用人工合成硬脑膜修复材料修补(2例)。18例颅内压无明显增高病人颅骨用庆大霉素盐水浸泡30 min后，放回骨窗；44例病人因颅内压增高和颅骨损坏无法修复，行去骨瓣减压。硬膜外、硬膜下放置硅胶引流管引流。缝合头皮创口。

2 结果

采用GCS评分，伤后6月评价疗效，62例中，恢复良好36例，中残13例，重残6例，植物生存2例，死亡5例。

3 讨论

开放性颅脑损伤的处理原则中，受伤后72 h内彻底清创缝合硬脑膜及头皮的为早期处理，伤后4~6 d清创且不缝合或部分缝合伤口为延期处理，7 d以上清创以控制伤口感染为主的为晚期处理[2]。通过本组结果，我们认为早期彻底清除坏死脑组织，清除颅腔内及脑内的碎骨、异物及污染物，修复关闭硬脑膜及头皮创口，将开放的污染创口变为清洁的闭合伤口，治疗效果良好。

3.1 头皮伤口处理

本组62例病人均有不同程度的头皮损伤，部分有头皮撕脱和（或）头皮缺损，62例均给予早期清创处理，术后无一例出现颅内感染。因头皮伤口与外界环境直接相通，与污染物接触的机会最大，故早期清创，彻底清除头皮伤口内外的异物及污染物，早期闭合创口，是避免颅内感染的关键性步骤。

3.2 颅骨损伤处理

本组18例颅内压无明显增高，伤口污染较轻的病人颅骨用庆大霉素盐水浸泡30 min后，放回骨窗；44例病人因颅内压增高和颅骨污染明显，或因损坏严重无法修复，行去骨瓣减压。据报道，开放性颅脑伤的颅骨片用1：1 000庆大霉素浸泡0.5 h，做细菌培养，28例中有25例无细菌生长[3]。可见，污染颅骨经抗生素浸泡等处理后，虽能降低感染发生的机会，但不能完全避免感染。同时在早期手术中医生不能准确估计颅内压可能增高的程度，颅骨放回后如出现颅内压严重增高时又要面临再次手术的风险，故不提倡把有明显污染的颅骨骨片放回原位。

3.3 颅内血肿的处理

颅内血肿可导致颅内占位效应，引起颅内压力的增高改变，严重的颅内高压可引发一系列的脑组织的形态和压力变化，导致脑组织的循环和功能障碍，最后形成脑疝，导致病人的死亡。开放性颅脑损伤并发颅内血肿的病人中，多数病人早期颅内高压症状不明显，是因为颅腔已向外开放，部分血液、脑脊液及坏死脑组织等内容物在颅内压力增高时，可通过开放的创口流出或溢出颅腔外，形成“自然引流减压”效应。但是如果颅内血肿较多，机体的代偿和“自然引流减压”仍无法代偿颅内快速升高的压力，则仍然将出现严重的颅内高压，危及病人的生命。本组62例中，并发颅内血肿的有57例，其中血肿量大于40 ml的有27例，这部分病人多数(25例)有明显颅内高压症状和体征，严重的已形成脑疝。故早期清创开颅手术，可清除颅内血肿，彻底止血，缓解颅内高压症状，同时行去大骨瓣减压术，对改善预后有一定效果。

3.4 颅内异物处理

原则上，火器性颅脑损伤经CT检查判断损伤类型，只有一个细孔状枪弹射入口、异物较小而无占位效应表现，且GCS评分>8分者，仅行局部伤口处理并监护颅内压变化。对于经CT证实的脑内较小碎骨或金属异物，除非在灌洗伤道止血过程中显而易见摘除外，不宜过多地强行摘除所有金属异物。本组中有4例颅内异物留存，2例被火药枪弹所伤，2例被高速的金属物击中，4例均为金属异物留存，其中3例术中顺利取出，1例因位置过深，未强行取出。

3.5 脑挫裂伤处理

开放性颅脑损伤中脑挫裂伤是较多见的，本组62例中脑挫裂伤的有58例，原因是开放性损伤时致伤的暴力相对较大、受力点相对较集中，导致了受力部位的皮肤、颅骨、硬脑膜及脑组织的损伤较重，多数情况脑组织都会有不同程度的挫裂伤。治疗处理上，颅内污染不严重的一般不需要手术治疗；但当颅内污染严重，颅内血肿>30 ml，有碎骨和异物压迫或留存于功能区，出现继发性损害引起颅内高压，降低颅压处理无效，甚至脑疝形成的，则有手术之必要。本组5例死亡病例均有较严重脑挫裂伤，可见脑挫裂伤的严重程度对预后有直接影响。

[参考文献]

[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999.301.

[2]王忠诚.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.317-322.

[3]夏佐中，李映良，梁平.小儿颅骨碎片成形术[J].中华创伤杂志,1996,12（8）：255.

（收稿日期：2007-07-13）