参苓白术散治疗艾滋病相关性腹泻疗效观察

关键词：艾滋病；腹泻；参苓白术散

中图分类号：R259.129.1

文献标识码：B　文章编号：1673－7717(2008)01－0150－04

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunode－ficiency Syndrome，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(HumanImmanodeficiency Virus，HIV)引起的一种传染病。在其病程中常累及胃肠道。据相关文献报道，艾滋病患者合并慢性腹泻者达30％一80％，导致患者生活质量下降，是引起死亡的主要原因之一。本研究通过临床前瞻性的随机平行对照，客观评价参苓白术丸(中药组)和氟哌酸胶囊加思密达(西药组)两种方法对艾滋病相关性腹泻的疗效。现将临床观察情况报道如下。

1　临床资料

研究对象为驻马店上蔡县1989―1994年之间，通过有偿供血感染的人群。

1.1　诊断标准

1.1.1　西医诊断标准采用中华人民共和国国家艾滋病诊断标准(2001年修订版)。

艾滋病相关性腹泻诊断标准：①确诊为艾滋病者；②大便每日3次以上(包括3次)，质稀不成形，便量增加者；③腹泻持续时间：3周以上者。

1.1.2　中医证候诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》制定艾滋病相关性腹泻属脾胃虚弱证标准如下：①大便溏或时溏时泻；②饮食减少；③食后腹胀；④肢体倦怠，或神疲懒言；⑤舌质淡或有齿印，苔薄白；⑥脉细或弱。上述①⑤⑥必须具备，并应兼具其余各项中的1项。

1.2病例选择标准

1.2.1　纳入标准①年龄在18岁－65岁；②符合西医诊断标准；③符合中医辨证标准；④正在服用HARRT药物2月以上，出现腹泻者；⑤受试者或其家属签署知情同意书。

1.2.2　排除标准①妊娠或哺乳期妇女；②合并重要脏器：心、肺、肝、肾等严重疾病者；③血性便或脓血便者；④肿瘤患者、甲状腺机能亢进者；⑤有相关药物过敏或多种食物过敏史者；⑥精神异常者；⑦参加其它药物临床试验满1月者；⑧已接受其他有关治疗，对本研究观测指标有影响者。

2　治疗方法

中药组用参苓白术丸[北京同仁堂(集团)有限责任公司北京中药二厂，国药准字Z11020947，批号：050204]。服药方法：6g／次，3次／日，口服。1月为1个疗程，连续治疗两个疗程。

西药组用氟哌酸胶囊(天津市健生制药有限公司，国药准字：H12020267，批号：050412)；思密达[博福－益普生(天津)制药有限公司，国药准字：H20000690。批号：050124]。服药方法：氟哌酸胶囊，O.2g／次，3次／日，口服；思密达，每次1包，3次／日，口服。疗程：疗程1周。停氟哌酸继续服用思密达至2个月。

3　疗效判定标准

参照《中药新药治疗泄泻的临床指导原则》(2002年版)制定。

3.1　临床疗效判定标准

临床治愈：大便性状、次数恢复正常，症状消失，大便常规及细菌培养阴性，症状积分减少≥95％；显效：大便性状、次数基本正常，症状积分减少≥70％，

3.2　中医证候疗效判定标准

治愈：中医症状消失或基本消失，症状积分减少≥95％：显效：中医症状明显改善。症状积分减少≥70％，

3.3　治疗前后生命均比较生命质量各纬度得分变化情况

生命质量量表采用诺丁汉健康量表(Nottingham Health Profile，NHP)中的健康问卷，包括38个条目，分属6个纬度：躯体活动纬度有8个条目，精力有3个条目，疼痛有8个条目，睡眠有5个条目，社交隔离有5个条目，情绪反应9个条目。所有条目的备选答案均为“是”或“否”，如回答是则得相应的权重分，回答否则该条目记0分。各条目计分完成后再计算各纬度的得分，纬度的分数表示功能的损伤程度，每个纬度的最大得分为100分，最低得分可能为0分。分数越高，说明功能损害越严重，生命质量得分越低。健康状况越差。

4　统计分析方法

采用EPIDATA 3.0建立数据库，导人SPSSl3.0进行统计分析。

4.1　检验水准

所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。

4.2　基线资料分析

基础值的均衡性分析采用t检验、x2检验、秩和检验比较人口学资料和其它基础值指标衡量3组均衡性。

4.3　统计描述

数值变量将采用均数±标准差(x±s)进行统计描述：分类变量采用频数(构成比)进行统计描述。

4.4　有效性分析

3组治疗前后不同时间点主要症状、次要症状体征积分的变化以及生命质量得分的变化采用重复测量数据的方差分析。

所有的统计检验均采用双侧检验，以a=0.05作为检验水准。

5　统计结果分析

5.1　入选病例及完成情况

经诊断和筛选确定81名患者，考虑到患者的依从性和实施的可操作性，按行政乡分组，中药组(参苓白术丸组)47例，其中男22例，女25例，年龄在28岁－60岁；西药组(氟哌酸胶囊+思密达组)34例，其中男7例，女27例，年龄在26岁－60岁。两组在年龄方面相比差异无统计学意义(P=0.558>0.05)，性别差异有统计学意义(p=0.017＜0.05)，但无临床意义，两组腹泻的病程无统计学差异(P=O.157>O.05)。腹泻特点无统计学差异(P=0.371>0.05)。两组患者具有可比性。

5.2　临床有效性分析

5.2.1　治疗前后主要症状积分比较见表1。如表1显示，两组患者主要症状积分在组间和治疗前后比较均有显著性差异。

中药组和西药组主要症状积分在治疗期间均稍有波动，但整体呈下降趋势，提示两种治疗方法对大便次数、大便性状均有一定程度改善。治疗结束时西药组积分高于中药组，说明中药疗法在改善大便次数、大便性状方面疗效优于西药疗法。

停药后中药组主要症状积分整体仍呈下降趋势，但西药组主要症状积分则呈上升趋势，提示西药组持续效应不如中药组，中药组远期疗效优于西药组。

5.2.2　治疗前后次要症状积分比较见表2。如表2显示，两组患者体倦乏力、脘腹胀闷、腹痛症状积分在组间和治疗前后比较均有显著性差异。

两组治疗结束时体倦乏力、脘腹胀闷、腹痛症状积分均减少，提示两组对体倦乏力、脘腹胀闷、腹痛症状均有一定

程度改善。西药组治疗结束时症状积分均高于中药组，说明中药疗法治疗体倦乏力、脘腹胀闷、腹痛方面疗效优于西药疗法。

两组患者食欲不振、神疲懒言症状积分在组间比较无显著性差异(见表2)。　两组患者食欲不振、神疲懒言症状积分在治疗前后比较有显著性差异(P=0.001

5.2.3　治疗前后主要症状扣次要症状综合积分变化比较见表3。如表3显示，两组主要症状(大便次数、大便性状)和次要症状(体倦乏力、脘腹闷胀、食欲不振、神疲懒言、腹痛)综合积分在组间和治疗前后比较均有显著性差异。

5.2.4　组间疗效比较见表4。如表4所示，两组除在治疗第10天和治疗第40天时比较无显著性差异(P>0.05)，其余治疗各时间点和停药其期间比较无有显著差异(P

5.2.5　治疗后不同组别中医证候疗效比较见表5。如表5所示，两组在治疗期间比较无显著性差异(P>0.05)；在停药各时间点比较均有显著性差异(p

5.2.6　治疗前后生命质量各纬度得分变化情况见表6。如表6所示，两组躯体活动、精神状态、疼痛、睡眠、社交隔离、情感反应得分差异在治疗前后比较有统计学意义。

组间比较，中药组与西药组精神状态得分有显著性差异(P=0.005

6　讨论

艾滋病病程中常累及胃肠道，出现腹泻表现，反复迁延。因其病因众多，病机复杂，临床表现多样，故我们将其统称为艾滋病相关性腹泻。

现代医学认为其发生与机体的免疫功能密切相关。HIV通过直接、间接(包括凋亡、NK细胞攻击等)方式，以CDT淋巴细胞为攻击目标。使机体的细胞免疫功能发生缺陷，同时伴随着其他一些免疫细胞不同程度的损害，随着机体免疫系统受到破坏，各种机会性病原乘机而入，加上某些非感染因素混杂，导致腹泻的发生。其发病机制可能与肠吸收功能障碍、肠道细菌过量生长等因素有关。目前西医多在HAART疗法的基础上应用抗生素对其进行治疗。HAART疗法虽可降低HIV负荷，提高细胞数，部分重建免疫功能。减少由机会感染所致的腹泻。但抗HIV药物即常引起腹泻之不良反应，而随着抗生素治疗的增加，不仅易出现耐药，且常致肠道菌群失调而发生腹泻。因此，有必要寻找新的关于艾滋病相关性腹泻的治疗方案，配合HARRT疗法，减毒增效，减少腹泻的发生，提高患者的生活质量。

祖国医学中并无艾滋病相关性腹泻这一病名，根据其临床症状应归属于“泄泻”之“久泄”范畴，历代医家皆认为脾虚湿盛是导致其发生的重要因素。即如《景岳全书・泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃”。

脾胃“为后天之本，气血生化之源”。脾主运化，为胃行其津液，脾胃运化之水谷精微，“灌五脏别两行营卫之道”(《灵枢・五味》)，“其清者为营，浊者为卫”(《灵枢・营卫生会》)。卫者，“水谷之悍气”，“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”(《灵枢・本藏》)，不足以害病。“营者，水谷之精气也。……循脉上下，贯五脏，络六腑”(《素问・痹论》)，“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢・邪客》)，是维持人体脏腑、经络等组织的生理活动所必需的营养物质。营(血)卫(气)为机体正气之根，御邪防病之本，“营消卫亡”则，神无所依”。营(血)卫(气)皆赖脾胃运化水谷精气之充养，即如《难经・四十三难》云：“安谷者昌，绝谷者亡，水去则营散，谷消则卫亡”。故而脾胃运化功能健旺，则营卫化源充足，气血旺盛，脏腑形体四肢百骸得养，正气充盛，抗病力强，抵御外邪入侵，即如经云：“脾之为。(《灵枢・五癃津液别》)

若脾虚失运，水谷不能化生精微，其一，导致湿浊内生；其二，因化源匮乏，气血无以由生，脏腑腠理失养，正气亏衰，抗病力弱，外邪尤以湿邪为主，内困脾土，两者皆可致脾胃升降失职，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

如按现代医学理论分析，祖国医学所论之脾不单纯是―个解剖学的概念，更重要的是生理学和病理学概念，脾的功能囊括了现代医学免疫、消化吸收、神经、内分泌及水电解质代谢等多系统功能在内。研究表明，脾虚状态下普遍存在免疫器官、非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫、局部免疫和免疫遗传学方面的改变，同时存在胃肠运动和消化液分泌异常，营养物质吸收障碍、神经体液调节紊乱及肠道细菌菌群失调。

因此中医药立法选方治疗艾滋病相关性腹泻，以健脾益气为切入点：①脾气健旺、促进机体免疫功能的改善，则不易受外邪侵袭，即如仲景所云：“四季脾旺不受邪”；②脾运得健，有利于小肠吸收功能的恢复、肠道菌群平衡的调整和维持。

参苓白术丸源于《太平惠民和剂局方》，其“中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”，是治疗脾虚泄泻之经典名方。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君；配伍山药、莲子肉助君药健脾益气，兼能止泻，白扁豆、薏苡仁、助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；佐以砂仁醒脾和胃、行气化湿，桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布精而养全身，兼可通调水道；炙甘草健脾和中，调和诸药为使，诸药和用，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。现代药理研究证实，本方可增加肠管对水和氯化物的吸收；对肠管收缩活动具有双向调节作用，其抑制作用占优势；保护消化道黏膜；扶植厌氧菌和抑制需氧菌，尤其是通过扶植健康因子双歧杆菌、强烈抑制主要耐药性菌株肠球菌等，达成菌群调整；方中四君子汤和薏苡仁、山药可提高机体免疫功能：陈皮、砂仁促进消化液的分泌。消除消化管内积气。

疗效分析：对比两组患者症状体征积分，评价其临床疗效，在治疗期间，两组有效率基本在同一水平，但中药组患者治愈率远高于西药组，在治疗60天时，中药组治愈率达38.3％，西药组治愈率仅为14.7％。停药后继续随访120天，中药组疗效更持久，虽已停药，但症状持续改善，有效率在治疗60天时为89.4％，停药4个月时达93.6％，其中治愈率由38.3％上升至44.7％；西药组对临床症状的改善无持续效应。约20％左右的患者复发。

两组患者中医证候疗效的比较，在治疗期间比较无显著性差异。停药后，继续随防120天，中药组疗效更持久，

虽已停药，但中医证候持续改善，有效率在治疗60天时为12.8％，停药4个月时达95.8％，其中治愈率由12.8％上升至44.7％；西药组对中医证候的改善无持续效应。约10％左右的患者复发。

艾滋病人的腹泻之所以易反复发生，其关键在于机体正气亏耗，脏腑虚损，易感外邪，所谓：“邪之所凑，其气必虚”。中药参苓白术散不仅能够渗湿止泻以治标，更重要的是健脾益气，培补中州而治本。“脾胃居于中而运化精微，以灌注于四脏，是四脏之所仰望者，全在脾胃之气也，偌脾胃一伤，则四脏无所取资，脾胃病而四脏俱病矣”(《辨证奇闻・过饥胃竭》)，故“善治病者，惟在调和脾胃”(《脾胃论・脾胃虚实传变论》)，使“周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”(《脾胃论》)。因此，中药组以参苓白术丸培补后天，使气血化源充足，肌腠固密，五脏安和，故虽然停药，但疗效持久，不易复发，即如经云：“不相染者，正气存内，邪不可干”；西药抗生素和止泻药物则是通过抑制和吸附等作用，暂时减弱了致病因素的力量，一旦停用抗生素，由于机体免疫力低下，各种致病因素又作用于人体，则致病情反复。

疗效评价的另一个侧面就是本研究所依据的生命质量量表，此量表系采用诺丁汉健康量表(Nottingham HealthProfile，NHP)中的健康问卷，从生存质量方面评估发现。中药组改善精神状态、疼痛、社交隔离、情感反应方面优于西药组，提示参苓白术丸对提高生活质量有积极的作用。

根据患者临床观察的所得数据，中药组治疗艾滋病相关性腹泻在改善症状、远期疗效、提高患者生活质量均优于西药组。因此可得出如下结论，参苓白术散治疗艾滋病相关性腹泻，配合HARRT疗法，减毒增效，可明显改善患者的症状、体征，增加患者的依从性，提高患者生存质量；疗效持久，药价适中，适合我国国情，适宜大范围推广应用。

本课题从症状、体征、生活质量等方面来评价疗效。缺乏实验室检测指标的支持。因此如何应用现有仪器设备，同时充分考虑中医药“以人为本，整体调节，辨证施治”，对机体的调节作用涉及多层次、多环节、多靶点的特点。选择客观化、量化的实验室指标，完善疗效评价体系，综合评价中医治疗艾滋病相关性腹泻的疗效，是下一步研究中应关注的重点。