颅内出血后抗凝治疗的4个问题

【前言】颅内出血后抗凝治疗的4个问题由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者 通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。 已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。当给予患者抗凝治疗时，这个时间...

对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：

（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1～2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。（Ⅱa级推荐，B级证据）

（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝素相关性ICH，使用剂量大小可依停用肝素的时间长短做出调整。（Ⅰ级推荐，B级证据）（新推荐意见）

（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7～10天实施。（Ⅱb级推荐，B级证据）（新推荐意见）

（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继续抗凝治疗非常重要。（Ⅱb级推荐，C级证据）。

如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者

通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。

已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。

在另一项纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3.0的患者与INR

凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常，由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。维生素K经常与其他药物联合应用以加强疗效。

然而，快速纠正INR值到正常范围能使高危患者血栓栓塞事件发生的风险明显增加，因此任何纠正INR的治疗都应仔细权衡治疗风险和获益。

对于缺血性卒中高危患者何时终止抗凝治疗

高危患者何时终止抗凝治疗时间尚未确定。一些随诊患者停用抗凝药物后几天或几周，个别病例出现缺血性卒中。

一项研究显示，在35例合并出血患者中停用华法林19天，没有再发缺血性卒中。

另一项研究表明，141例患者在服用华法林期间出现ICH，所有患者纠正华法林并停用10 天（中位数），此后30天内发生缺血性事件的风险为2.1%。在停用华法林期间，缺血事件风险在人工心脏瓣膜修补术的患者中为2.9%，在房颤和既往有栓塞性卒中的患者中为2.6%，在既往有TIA或缺血性卒中的患者中为4.8%，其中35例重新使用华法林的患者住院期间均未再出现ICH。

还有一项有关28例人工心脏瓣膜修补术患者的研究发现，在停用抗凝治疗平均15天时间内，患者均未发生栓塞性事件。

在一项关于35例ICH或脊髓出血患者的研究中报道，在14例人工心脏瓣膜的患者中停用抗凝治疗7 d后（中位数）没有再发缺血性事件。

更有一项关于100例大脑动脉瘤患者经历颅内手术治疗后，发现有14%患者术后出现下肢深静脉血栓形成（DVT），这些患者经全身抗凝治疗，未曾出现出血并发症。

ICH后何时重启抗栓治疗

当决定是否在ICH后重新抗栓治疗时，也必须权衡再发ICH与缺血性事件发生的风险。

在最近的一项大型试验中对768例白种人ICH患者随诊8年发现，在第1年间复发ICH的风险比缺血性卒中较高（2.1% vs. 1.3%），但在1年后不存在差异（1.2% vs. 1.3%），此结果表明ICH后即刻重启抗栓治疗没有益处，尤其在脑叶ICH中复发几率最高，这可能是由于脑淀粉样血管病变所致。另有一项决策分析研究不推荐在脑叶ICH和房颤患者中重新使用抗凝治疗。

目前确认的新发或复发ICH的其他危险因素包括：高龄、高血压、抗凝药物的剂量、透析治疗、脑白质疏松症和磁共振成像（MRI）上存在的微出血灶，后者可能提示有微血管病变或脑淀粉样血管病的存在。

一项研究发现，在有脑内微出血患者中，接受抗凝治疗的患者出现ICH的风险高达9.3%。相比之下，没有MRI微出血证据的患者仅为1.3%。

一些研究表明，与重新口服华法林相比，早期重启抗凝指征的患者静脉注射肝素（部分凝血活酶时间控制在正常的1.5～2.0倍）或使用低分子肝素（LMWH），对其急性期的治疗均是更安全的选择。

静脉内给予肝素具有易滴定、停药方便、并且使用鱼精蛋白能迅速纠正出现的再发出血等优点。相比之下，静脉快速注射肝素可明显增加出血风险，因此不推荐采用此种方法给药。

在伴有ICH的患者中，关于其他抗凝药物使用情况，至今仅有少量前瞻性的、随机研究的数据。

出血转化与ICH何去何从

与ICH相比，缺血性卒中的出血转化表现为不同的病程和自然发展过程。总的来说，这种出血常为无症状性或症状较轻微，且其在出血量大小和病情严重程度上很少有进展，但临床上出血转化比ICH更常见。

对某些病例的连续观察表明，只要有强制性指征，即使患者存在出血转化而没有临床症状，此时也应持续抗凝治疗。但是每个病例必须要坚持个体化评估的原则，即综合考虑出血转化的大小、患者情况和抗凝指征后，再选择治疗方案。

核心提示

临床医生面临的最棘手的问题之一是伴有颅内出血患者的抗栓治疗。因为有一些重要因素必须认真考虑，包括出血类型、患者年龄、再发出血危险因素和抗栓治疗指征。至今多数大型临床或病例总结均集中于正在接受抗凝治疗的机械性心脏瓣膜或房颤患者并发脑实质内出血（ICH）或硬膜下血肿（SDH）的研究，蛛网膜下腔出血（SAH）的报道较少。对于所有抗凝治疗的病例，均需权衡再出血风险与缺血性脑血管事件风险的利弊。总体上说，目前只有少数大型、前瞻性、随机临床研究回答了这些重要的问题。

总之，颅内出血后的抗凝治疗需要在权衡其获益与风险后，才能采取进一步的治疗方案。目前，我们还应该依据指南的推荐谨慎选择治疗药物及方案，以避免加重患者的病情。