1例高龄心脏黏液瘤患者围手术期护理

摘 要 目的：探讨高龄心脏黏液瘤患者围手术期的护理疗效。方法：对收治的1例高龄心脏黏液瘤患者的临床资料和护理要点进行了分析。结果：患者完整切除肿瘤后，术后曾一度出现心包积液和快速型心房纤颤，经及时对症治疗和采取相应的护理措施后康复出院。结论：严密观察心脏黏液瘤患者病情变化，加强患者围手术期循环系统和呼吸系统的护理，防止栓塞等并发症的发生，这是降低心脏粘液瘤围手术期病死率的关键。

关键词 心脏黏液瘤 围手术期 护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.278

黏液瘤起源于心内膜下多向分化潜能的间质细胞，虽然恶性程度较低，但有较强的种植和组织浸润能力。瘤体质软而脆，容易破碎，脱落的瘤屑可引起周围动脉栓塞或脑血管栓塞［1］，因此一经确诊，应尽早手术治疗。我科于2009年12月26日为1例高龄患者行体外循环左心房黏液瘤切除术，经临床治疗和有效护理，术后患者康复出院，随访未见复发。现将护理体会报告如下。

资料与方法

临床资料：本组收集的1例高龄心脏黏液瘤患者为我科2009年12月26日收治，女性，年龄71岁，因反复劳累性心悸气促2年到我院就诊。心脏彩超检查显示：左心房轻度扩大，左房内见约47cm×31cm大小肿块，边缘欠规则和欠光滑，但轮廓清晰。左心腔内活动度大，可见蒂附着于房间隔中后部，卵圆窝附近，其余房室不大。胸部X线显示：双肺轻度瘀血，心影增大。冠状动脉造影及双肾动脉造影未见异常。心电图检查：窦性心律，正常心电图。临床诊断为左心房黏液瘤并心功能(NYHA分级)［2］Ⅱ级。

方法：心脏黏液瘤一经确诊，手术治疗是惟一有效的方法。手术应在全麻体外循环低温下实施，术中应根据瘤体的大小、部位而采用不同的心脏切口。手术操作要轻柔，严禁心外探查和挤压，避免引起瘤体破裂。对切除的瘤体要检查其完整性，反复冲洗心脏，以减少术后栓塞及肿瘤复发的可能性，并同时做好术后控制液体输入等护理措施。该患者经术前准备后，于当日进行了体外循环左心房黏液瘤切除术。术中见左心房中部肿瘤约5cm×3cm×4cm，重约25g，呈透明葡萄串状，蒂部位房间隔中部，体部部分堵塞二尖瓣，导致二尖瓣口狭窄。手术完整切除肿瘤后，患者曾一度出现心包积液和快速型心房纤颤，经及时处理后康复。

护 理

术前护理：①心理护理：由于患者常有心悸或气促，同时又担心手术是否成功，使患者出现恐惧等心理，因此护士应耐心做好解释工作，说明手术的必要性和配合的重要性，取得患者及家属的信任，配合其手术治疗。②做好术前宣教：积极做好患者的生活护理及健康宣教工作，告知患者心脏粘液瘤易脱落，可引起栓塞，或因肿瘤活动度大，随血流在房室口处来回摆动，一旦卡在瓣膜口处，即可造成急性心力衰竭而引起突然死亡。所以嘱患者限制活动，不能突然用力或变换，以防瘤体脱落，同时护士应多巡视患者，发现异常情况尽早处理，避免意外猝死。此患者术前未出现瘤体脱落。③一般护理：按医嘱术前静滴心脏极化液或吸氧，以解善心功能。术前一天做好药物过敏试验、配血、称体重、皮肤清洁等。

术后护理：①循环系统监测：术后常规留置桡动脉测压管和深静脉置管，严密观察有创动脉压和中心静脉压监测值的变化。维持有创动脉血压100～130/60～80mmHg、HR70～90次/分，观察记录每小时尿量及引流量，根据上述各参数决定补液的种类及速度，防止短时间内入量过多。因心脏内肿瘤摘除，回心血量增加，故早期应严格控制入量，保持负平衡，减轻心脏前负荷，防止心功能衰竭。由于手术是在低温体外循环下进行，术后较易出现心律失常，为此术后应严密监测心律和心率的变化，并注意观察皮肤颜色、温度、干湿度及双足动脉搏动情况。该患者于术后第5天突然出现心悸气促，心电监护示HR 180～190次/分，为快速型心房纤颤，BP 110/60mmHg，SPO2 91%，查血气分析示PO2 68mmHg、PCO2 40mmHg、Na+ 129mmol/L、Ca2+ 091mmol/L、K+ 43mmol/L。胸部X线片示心影增大，心胸比率064。因患者年龄大，术前心功能差，考虑合并术后心包积液，即在床边局麻下行心包引流术，术中见暗红色液体约150ml，术后接胸腔引流瓶，定时挤压，经处理后心率逐渐下降为60～70次/分，并转为窦性心率，术后第10天拔除心包引流管。②呼吸系统监护：患者术后常规带气管插管，常听诊双肺呼吸音，入室即查血气分析，依结果调整呼吸机各参数。密切观察有无缺氧症状，并根据患者情况设置呼吸机各系统报警上下限。在使用呼吸机期间，对呼吸道管理十分重要，因此应启动呼吸机热雾化功能，保证吸入适宜温湿度气体，定时吸痰，注意无菌操作。吸痰前后行肺部听诊，回室后常规摄X线片，了解双肺和心脏情况及气管插管的深浅度。正确掌握拔管的指征，拔管前常规应用地塞米松，且在拔管前和拔管后半小时查血气分析1次。该患者辅助呼吸为9小时，拔管后即予面罩吸氧，同时密切观察呼吸频率、节律及深浅度的变化，持续监测经皮氧饱和度在95%以上。由于术后多数患者会出现呼吸道分泌物增加，这是体外循环带来的肺水增加的结果［3］，因此指导患者有效的咳嗽或排痰，痰多时予雾化吸入，配合口服祛痰药。同时我们采用大毛巾叠成小枕头样置于患者胸骨正中处，教患者双手按住小枕头用力咳嗽，既减轻切口疼痛，又能清除呼吸道分泌物，促进肺复张。③神经系统监护：心房黏液瘤易发生体循环或肺循环栓塞，且左心房黏液瘤体循环栓塞发生率高达50%，可累及任何器官，约半数发生于脑动脉［4］，因此在患者未清醒之前，应每小时观察意识恢复程度、四肢活动及瞳孔对光反射情况；待清醒后继续观察四肢活动情况，如发现异常及时报告医生。该患者2小时开始清醒，四肢肌力正常，无出现脑部及栓塞等症状。

健康教育指导：告知患者术后应保持良好的状态，适当锻炼，注意休息，保持大便通畅，定期回院复查。如出现胸闷不适、气短、昏厥及发热等不适症状，应及时就诊。