肠内免疫微生态营养对重症急性胰腺炎患者内毒素、炎症因子及肝损害的影响

【摘要】 目的：观察肠内免疫微生态营养（EIN）对重症急性胰腺炎（SAP）患者内毒素、炎症因子及肝损害的影响。方法：将82例SAP患者随机分为治疗组和对照组，每组41例。两组均给予常规治疗，此外，对照组采用肠外营养（PN），治疗组采用肠内免疫微生态营养（EIN）。分别在入院时及治疗7 d、14 d后采血测定肝功能、淀粉酶、内毒素、白介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等。结果：两组治疗后血淀粉酶、内毒素、IL-8及TNF-α水平均较治疗前明显降低（P

【关键词】 重症急性胰腺炎； 肠内免疫微生态营养； 内毒素； 白介素-8； 肿瘤坏死因子-α； 肝损害

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床上常见的急腹症，其中占80%的轻症患者预后较好，仅20%的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者病情凶险，进展迅速，病死率高达20%～40%[1]。其死亡原因主要为肠道屏障功能障碍，引起内毒素血症和细菌移位，造成全身炎症反应综合征（SIRS），进一步导致多器官功能障碍综合征（MODS）[2]。肝脏是最常见的受累器官之一，肝损害可进一步加重患者病情，因此，保护肝脏功能，对改善患者预后至关重要。肠内免疫微生态营养（ecoimmunonutrition，EIN）可补充肠道正常菌群，调节免疫系统，提高肠道局部免疫力，减少细菌及内毒素易位，从而减轻肝损害[3]。本研究通过对SAP患者采用EIN治疗，观察其对患者内毒素、炎症因子及肝损害的影响，以为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年10月在本院外科住院的SAP患者82例，均符合我国SAP的诊断标准[4]：APACHEⅡ评分≥8分、Ranson评分≥3分或Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。将82例SAP患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组41例。其中，治疗组男28例，女13例，年龄23～62岁，平均（48.5±6.7）岁。对照组男25例，女16例，年龄24～63岁，平均（47.9±6.9）岁。两组间性别、年龄、APACHEⅡ评分、Ranson评分或Balthazar CT评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括：（1）胰腺休息疗法：予禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂及生长抑素等；（2）抗休克，维持水电解质和酸碱平衡；（3）应用抗生素；（4）对症治疗。此外，对照组采用肠外营养（parenteral nutrition，PN）：经中心静脉输注，以10%、50%葡萄糖和20%脂肪乳（商品名：力能）提供能量，供热量每日110～130 kcal/kg，

糖脂供能比为1～2∶1；以8.5%乐凡命供氮，供氮量为每天0.12～0.15 g/kg。同时加入水溶性维生素（商品名：水乐维他），微量元素（商品名：安达美）和Na+、K+等电解质；按葡萄糖∶胰岛素= 4～5∶1加入胰岛素，所有营养混入3 L袋中，营养液输入时间大于12～14 h。治疗组采用肠内免疫微生态营养（EIN）：PN提供80%能量和氮源，其余20%由肠内营养（EN）提供。采用百普素（每袋126 g）为主要能源，EN开始后第1～2天予百普素30～60 g/d，逐量增加，3 d后给予百普素252 g/d。热、氮不足部分由PN补充。同时合并使用L-谷氨酰胺（L-Gln）、L-精氨酸（L-Arg）和三联活菌制剂（含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及肠球菌，上海信谊制药厂生产）。使用前测定活菌量：1×109 CFU/ml。使用剂量：

L-Gln 0.4 g/（kg·d）、L-Arg 0.25 g/（kg·d）、三联活菌制剂100 ml/d，将上述三药经空肠营养管每日3次，分别于8：00、

12：00、20：00注入。

1.3 观察指标 入院时及治疗7 d、14 d后次日清晨抽取空腹静脉血4 ml，离心取血清、血浆，-80 ℃保存待检。（1）采用全自动生化分析仪检测下列项目：①肝功能：血浆白蛋白、前白蛋白、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷胺酰转肽酶（GGT）、胆红素（TB、DB）；②血淀粉酶。（2）内毒素：采用鲎试验基质偶氮显色法，试剂盒购自上海伊华科技公司，严格按说明书操作。（3）炎症因子，包括白介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：采用ELISA法检测，试剂盒购自Sigma公司。（4）感染并发症、外科手术治疗（包括胆道引流、被膜切开减压、清除坏死组织和置管引流）、住院时间及死亡率等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件包对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组血淀粉酶、内毒素、IL-8及TNF-α水平比较 两组治疗后血淀粉酶、内毒素、IL-8及TNF-α水平均较治疗前明显降低（P

2.2 两组治疗前后肝功能比较 两组治疗后血浆白蛋白和前白蛋白较治疗前明显升高（P

2.3 两组感染并发症、手术治疗、住院时间及死亡率比较 两组感染并发症及住院时间比较差异有统计学意义（P

3 讨论

AP是常见的急腹症，病情发展迅速，可导致肠道屏障功能障碍。研究认为AP中肠道屏障功能障碍是细菌和内毒素转移到肠系膜淋巴结、胸导管和全身循环引起的继发感染、全身炎症反应及多器官功能衰竭的主要原因[2]。AP肠道屏障功能障碍发生的机制包括：（1）肠道缺血-再灌注损伤：肠黏膜的缺血缺氧导致肠黏膜上皮细胞水肿、脱落、紧密连接断裂、肠黏膜通透性增加。（2）炎症介质的释放：SAP时肠黏膜内白细胞过度激活，细胞因子和炎症介质（包括血小

表3 两组感染并发症、手术治疗、住院时间及死亡率比较

组别 感染并发症

例（%） 手术治疗

例（%） 住院时间

（d） 死亡率

（%）

治疗组（n=41） 14（34.1） 16（39.0） 27.8±3.9* 7.31

对照组（n=41） 23（56.0） 20（48.7） 38.6±5.2 9.7

*P

板活化因子、肿瘤坏死因子、IL-1、IL-5和IL-8等）大量释放[6-7]，促使了全身炎症介质瀑布样释放的级联放大反应，进一步导致全身多器官心、肺、脑等的衰竭，肠黏膜屏障功能也进一步损伤。（3）肠黏膜细胞凋亡：SAP时炎症介质及氧自由基的激活与释放可诱导肠上皮细胞凋亡过度，修复与再生受阻，肠黏膜的完整性受到破坏，进一步导致肠黏膜屏障功能障碍[8]。（4）内毒素的释放：内毒素是革兰阴性菌细胞壁的组成部分，细菌崩解后释放的内毒素可促发多种炎症介质如IL-6、TNF-α等的释放，造成肠黏膜细胞、细胞间连接、微循环的破坏及紊乱，损伤肠黏膜的屏障作用[9]。（5）肠道菌群紊乱：SAP时易出现肠道菌群紊乱，主要表现为以大肠杆菌为主的肠道需氧菌呈优势生长，而双歧杆菌等厌氧菌受到抑制，数量减少[10]，正常的菌群结构遭到破坏。（6）肠道免疫功能受损：SAP患者全身各器官处于高代谢状态，而因长期禁食、营养物质缺乏等因素，肠道相关淋巴组织的特异性与非特异性免疫功能受损，尤其是sIgA分泌减少[11]。（7）肠运动障碍：SAP常发生肠运动障碍，而肠蠕动减弱导致肠腔内细菌过度繁殖，产生大量毒素，损害肠黏膜屏障，为细菌易位创造了条件[12]。可见，AP引起肠道屏障功能障碍是由多种因素共同作用造成的，而肠道屏障功能障碍可造成内毒素血症，使SAP远隔脏器功能受损，其中肝脏是最易受损的器官之一。本组资料也显示，患者入院时肝功能及血淀粉酶均处于异常状态。因此，保护肠道屏障功能可有效降低感染的风险，保护机体重要器官，改善患者预后。

以往SAP的治疗多采用PN补充营养，然而PN导致黏膜萎缩，肠屏障功能损害，诱发细菌易位，导致内毒素血症的发生。而EN不仅能缓解长期禁食或肠外营养引起的肠道黏膜损伤，而且能有效补充能量和营养物，费用也比PN少得多[13]。近年来，EIN在SAP治疗中的作用受到关注。有研究表明，EIN可以增加肠黏膜和肝脏的血流，抑制肠道通透性增加，维持肠上皮细胞的完整性，有减少内毒素易位的作用[14]。EIN中的谷氨酸是机体内的非必需氨基酸，是肠黏膜上皮细胞的主要能源物质，能下调肠黏膜上皮细胞的凋亡，增加肠道sIgA的分泌，抑制细菌和内毒素易位；精氨酸可提高淋巴细胞对有丝分裂原的反应性，调节淋巴细胞和巨噬细胞分泌细胞因子，促进NO的合成，并可扩张肠道血管，改善肠道的血液供应。谷氨酸和精氨酸还能促进生长激素的合成与分泌，通过刺激白介素-2（IL-2）的同原受体而上调机体免疫功能。三联活菌制剂能恢复肠道微生态平衡，调节肠道免疫，纠正肠道菌群失调，减少肠源性毒素的产生和吸收[3]。白黎智等[15]研究显示，EIN对SAP肝损害有保护作用。

本研究结果显示，治疗组在采用EIN治疗后，血淀粉酶、内毒素、IL-8及TNF-α水平均较治疗前明显降低，肝功能各项指标均恢复正常，且与对照组比较差异有显著统计学意义（P

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（收稿日期：2013-02-28） （本文编辑：连胜利）