从冠心病保护因素的角度探讨中医药对糖尿病心血管事件的预防作用

[关键词] 冠心病；中医药；糖尿病；心血管事件；预防

[中图分类号] R587.2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-082-02

冠心病是糖尿病最严重而常见的并发症之一，是糖尿病病人死亡的主要原因。冠心病合并糖尿病病人冠状动脉造影显示冠脉狭窄程度较重，病变弥漫，受累血管较多。上述这些特点提示糖尿病病人的冠心病起病可能较隐匿，一旦被发现冠状动脉病变已经相当严重，由于糖尿病病人冠状动脉病变常呈弥漫性，因此能够接受经皮冠状动脉成形术的机会减少，即使可以接受经皮冠状动脉成形术者，术后血管再狭窄的发生率高。预防糖尿病的心血管事件是糖尿病研究的焦点之一。1 侧支血管的建立和缺血预适应是冠心病的保护因素

冠状动脉侧支循环主要依赖于内皮细胞的分裂、增殖、迁移、重塑等过程形成新的血管结构，在缺血性疾病发生过程中，主要是通过血管生成的方式形成新生血管，改善缺血区血流，其对于缓解心肌缺血、维持心脏功能具有重要作用[1]。它们是冠脉分支相互连接的血管通道，冠脉狭窄达到70%后由于血流动力学改变的结果，使侧支循环开放，缺血心肌由侧支循环供血，良好的侧支循环可在一定程度上保护梗死区的严重缺血心肌，减少心肌梗死面积，保护心脏功能[2，3]；因此，侧支循环形成与否及形成好坏对心肌缺血或坏死及病人预后均有重要影响，梗死后侧支血管的建立对于心功能的恢复和左心室重塑都具有非常重要的意义[4，5]。

心肌缺血预适应(ischemic preconditioning，IP)是指多次短暂心肌缺血和再灌注后可明显增强心肌对较长时间持续缺血和再灌注损伤的耐受力。基础实验发现反复短时冠状动脉闭塞可诱发侧支循环的建立，临床研究也表明完善的侧支循环可以最大限度地维持急性心肌梗死相关区域心肌的活性，限制梗死面积与左心室室壁瘤形成，保护左心室功能，甚至降低死亡率。IP对正常心脏具有缩小缺血再灌注后心肌损伤的范围、减少恶性心律失常的发生和促进心功能的恢复等保护作用。

由此我们认为，心肌缺血预适应及侧支循环形成是冠心病的保护因素，而实验研究证实这两种保护因素具有明显不同的时间依赖性。IP主要在缺血后较短的时间内起作用，最长持续约72 h[6]，而侧支循环的形成则是一相对缓慢的过程[7]。

2血管内皮细胞是缺血预适应和侧支循环建立的交汇点，是两者发挥作用的关键因素

缺血预适应性的保护机制尚未完全阐明，缺血预适应的保护作用不仅表现在心肌细胞，也能显示在血管内皮细胞、心脏微血管内皮细胞。有学者认为缺血预适应的心肌保护可能继发于血管内皮，因为其保护血管内皮的同时能缩小心肌梗死范围[8]。目前认为心肌缺血刺激侧支循环的生长。缺血内皮细胞在冠状动脉侧支循环形成过程中有着十分重要的作用。心肌产生的生化信号启动侧支血管细胞DNA的合成和有丝分裂。侧支形成过程中，由于内皮细胞和平滑肌细胞有丝分裂活动增强，侧支生长活跃，首先是内皮细胞形成，平滑肌细胞伴随其后。在猪的心肌缺血模型中，冠脉内向局部缺血心肌灌注血管内皮生长因子已经证明能加速新的侧支循环形成。由此可见，血管内皮细胞的结构完整和功能健全是缺血预适应和侧支循环建立发生的前提和关键因素。

3 糖尿病病人血管内皮细胞受到高血糖的损伤，其病变更为严重，严重破坏了冠心病的保护因素的作用

高血糖是糖尿病各种类型、多数阶段的共同表现，高血糖损害的重要靶器官是血管内皮细胞，但其机制未完全清楚。大多数学者认为高血糖通过介导超氧化物生成增多而引起超氧化应激以及通过生成高级糖基化终产物(AGE)两个重要环节导致血管内皮细胞损伤。AGE可直接和（或）间接通过与血管内皮细胞上AGE受体结合而介导氧自由基生成增加，从而使NO灭活增加，还通过激活NF-κB，使NF-κB调控相关基因表达增强，导致血管内皮细胞NO合成减少而ET-1合成增多。血管内皮细胞受到高血糖的损伤，严重破坏了冠心病的保护因素的作用。

4 中医药在保护血管内皮细胞、逆转血管内皮细胞的损伤方面有着天然的优势，对于预防糖尿病病人的心血管事件具有重要意义

已经有研究表明，许多中药复方及单体具有保护血管内皮细胞的功能。在复方研究方面，例如参芪复方、加味桃核承气汤、加味小陷中汤等从不同作用途径、不同靶点不仅保护了血管内皮细胞，维持其正常生理功能，而且对已损伤的内皮细胞具有逆转作用。在单体研究方面，中药单体具有类似缺血预适应的作用，例如丹酚酸B预适应与低氧预适应具有相似的细胞保护效应，均可增强心脏微血管内皮细胞和心肌细胞对长时间低氧损伤的耐受力，同时明显改善其形态超微结构变化，而且不同组分配伍，保护作用比单体效果更佳。许多治疗内皮功能不全的化学药物如硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、降血脂药、抗氧化剂和生长因子同样对冠心病有治疗作用。但是内皮功能在血管损伤后多表现为持续慢性异常，且继续受很多危险因素影响，上述化学药物在保护以损伤的内皮细胞方面疗效不确切，那么从中医药中寻找多作用途径、多靶点的少副作用、纯天然药物制剂防治CHD既是时代所需，又有着坚实研究基础。

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（收稿日期：2007-10-29）