经后腹膜途径腹腔镜下肾切除术临床研究

摘要：目的：探讨后腹腔镜在肾切除治疗中的临床应用价值。

方法：回顾分析16例后腹腔镜肾切除术的临床治疗。

结果：15例手术成功，成功率（93.75%）。1例脓肾粘连严重改开放性手术。手术时间90～420min，平均210min；术中出血50～400ml，平均146ml；术后第1天恢复饮食，1～2d拔除后腹腔引流管，1～3d拔除尿管，术后住院7～14d，平均8天，术中、术后无严重并发症。术中术后均未输血，无明显并发症。

结论：后腹腔镜肾切除术具有创伤小、恢复快、疗效可靠的特点，可大部分替代传统的开放手术，具有良好的临床应用前景。

关键词：腹腔镜肾切除术

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0172-01

2010年10月―2011年12月，我科采用腹腔镜行腹膜后肾切除术16例，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料。本组16例中，男12例，女4例；16～72岁，平均48岁；肾结石重度肾积水6例，肾结核1例，脓肾3例，无功能萎缩肾5例，肾癌1例。肾良性疾病术前经检查患肾均无功能。

1.2手术方法。设备使用美国史塞克腹腔镜系统。患者行全身麻醉，患侧向上的侧卧位，头低脚低，抬高肾桥，尽量绷紧腰部。于腋中线髂脊上2cm行1.5cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，用10mm Trocar直接刺入后腹膜间隙，待出现落空感后可以先取出穿刺针芯，经套管放入观察镜，见到黄色脂肪组织，证实穿刺成功，注入二氧化碳气体使压力保持在10～15mmHg。另两孔分别取在肋缘下腋前线和腋后线。分别放入10mm Trocar。后两穿刺点用于放入分离钳。单纯性肾切除时，首先辨认腰大肌，识别腹膜外脂肪、腹膜、肾周筋膜，用超声刀或电切钩打开椎旁筋膜、肾周筋膜及脂肪囊，沿肾周脂肪与肾表面之间钝性游离至肾蒂，巨大肾积水者可先行放水减压，充分暴露解剖出肾蒂动静脉。完全游离肾动脉后，于肾动脉近心端上Hem-o-lok夹2枚，远端直接用1枚钛夹或Hem-o-lok封闭，并切断肾动脉；于肾动脉前内侧下方找到肾静脉，游离肾静脉，在肾静脉近心端上2枚Hem-o-lok夹，远端上1枚钛夹或Hem-o-lok封闭，用剪刀剪断肾静脉。输尿管远近各用1枚钛夹夹闭后，用剪刀剪断。扩大腋后线点穿刺孔取出肾脏。

2结果

16例患者手术除1例因肾脏周围严重粘连，中转开放外，均取得成功，手术时间90～420min，平均210min，术中出血50～400ml，平均146ml，术后第1天恢复饮食，1～2d拔除后腹腔引流管，1～3d拔除尿管，术后住院7～14d，平均8天，术中、术后无严重并发症。肾恶性肿瘤1例术后随访3～10个月，经胸片、b超检查未见肿瘤复发或远处转移。治疗效果满意。

3讨论

自从Clayman等1990年首次报道经腹腔途径成功施行了腹腔镜肾切除术，并于次年首次应用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌，以及1992年Gaur[1]使用气囊首次完成后腹腔镜肾切除以来，腹腔镜下肾切除术已经逐渐成为常规术式。临床上如上尿路结石、结核、肾动脉狭窄等原因导致的肾脏无功能和肾脏肿瘤等均可行肾切除术，其中包括单纯肾切除术，根治肾切除术和保留肾单位的肾部分切除术[2]。

泌尿外科腹腔镜入路常采用经腹腔或后腹腔途径。本组16例均采用后腹腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器的干扰，暴露减少，受限制少，能最大限度避免腹腔内并发症的发生，但也存在手术空间及视野相对狭小的缺点。作者在总结别人的经验后，在下列方面对后腹腔镜入路腹腔镜肾切除术进行了改进：①采用侧卧位的，将第1穿刺孔（A孔）选在腋中线髂脊上2cm，切开1.5cm，切开皮肤和皮下筋膜，用10mm Trocar直接刺人后腹膜间隙，置入时应宁浅勿深，逐层进入后腹腔，待出现落空感后可以先取出穿刺针芯，经套管放入观察镜，见到黄色脂肪组织，证实穿刺成功，注入二氧化碳气体使压力保持在10～15mmHg，用观察镜钝性推移后腹膜，建立操作空间，避免了使用水囊扩张及再次缝合等操作，缩短手术时间[3]。②Trocar位置选择；肋缘下腋前线和腋后线Trocar间不能太靠近，一般相距4―6cm，同时不要在一个平面上，尽量上下1-2cm，以免器械互相干扰影响操作。③正确寻找辨认腹腔镜下解剖标志与分离层面是决定手术成功的关键。腹膜后腔隙充气容量小，扩张撕裂后的结构表面毛糙，缺乏标志，立体感差。可以腰大肌作为基本标志，找到输尿管和肾脏。熟练者也可以腹膜为标志，但注意不要损伤。腹膜外脂肪较多或者肥胖患者肾周脂肪厚，可先切除部分脂肪，以利术野的暴露。④肾脏的游离和处理。对于肾脏良性疾病我们常规先充分游离肾脏腹侧面，动作轻柔，我们使用吸引器头作钝性分离，视野清楚，且不容易损伤腹膜。按顺序解剖较为合理：肾脏腹侧面―肾下极一输尿管断端一肾后外侧一肾蒂区一肾上极。可以不同角度牵引输尿管断端作导向，使整个肾下极和后外侧方解剖平面易于掌握，分离快速完成。处理良性肾脏疾病，肾脏的游离可在肾筋膜内进行。巨大积水肾，可先刺破肾脏，放出积水后，手术空间明显增大，有利肾脏的游离。感染性疾病，如脓肾，肾包膜都会有粘连，分离时可在肾脂肪囊外进行。后腹腔镜肾切除术损伤小，对腹腔内脏器干扰少。术后恢复快，术中血管近心端均采用Hem-o-lok处理，安全可靠，效果确切。在节省费用同时满足微创手术的要求。

参考文献

[1]刘庆祚，高振利.腹腔镜经腹入路肾切除术35例报道[J].中国内镜杂志，2005，2：201-22。

[2]王剑松，左毅刚，陈戬，等.曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔气腹行腹腔镜泌尿外科手术的体会[T].昆明医学院学报，2003，（3）：89-91