县级产科急救中心抢救重危孕产妇279例分析

摘 要 目的：了解妊娠并发症的发生和治疗，了解重危孕产妇的分布和预防。方法：回顾性分析279例抢救重危孕产妇的临床资料。结果：279例患者中，初产妇84例（30%），经产妇195例（70%），农村孕产妇223例（80%）。子宫次全切除5例，产科出血193例，其中186例失血性休克，116例经输血抢救，孕产妇均抢救成功。结论：发生产科抢救的主要原因是产科出血、妊娠期高血压疾病，妊娠合并心脏病。加强农村孕产妇的围产保健，提高住院分娩率能减少产科急救，提高围生医学的质量。

关键词 产科出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病

资料与方法

2002年1月～2006年12月抢救重危孕产妇279例，诊断标准依据乐杰主编《妇产科学》第6版［1］。发病年龄15～48岁，平均31岁。初产妇84例，经产妇195例（70%），农村孕产妇223例（80%）；文盲28例，小学150例（54%），初中84例（30%），高中以上17例。孕周分布：28～44周，其中＜37周的49例（18%），≥37周且＜42周的216例（77%），≥42周的14例（5%）。

发生急救的原因：产科出血193例，包括胎盘因素98例（前置胎盘54例，胎盘早剥4例，胎盘滞留29例，胎盘剥离不全5例，胎盘植入6例），宫缩乏力83例（剖宫产术中宫缩乏力65例，阴道分娩宫缩乏力18例），软产道裂伤9例（宫颈裂伤7例，阴道壁血肿2例），子宫破裂3例（妊娠晚期瘢痕子宫自然破裂1例，分娩期梗阻性难产致子宫破裂2例）。妊娠期高血压疾病66例（重度子痫前期38例，产前子痫16例，产时子痫3例，产后子痫9例）。先兆子宫破裂8例（持续性枕后位5例，忽略性肩先露2例，巨大儿1例）。妊娠合并心脏病7例（风湿性心脏病4例，妊娠期高血压疾病性心脏病2例，先天性心脏病1例）。妊娠合并恙虫病5例。

重危孕产妇的处理：5分钟内出诊，迅速赶往现场，使急症病人能在最短的时间内接受专业人员的初步诊治、护理和生命支持，由急救小组转送入院，再由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救。

结果

经手术治疗176例，包括剖宫产术159例，子宫修补术3例，软产道破裂缝合术9例，6例胎盘植入者中5例年龄均在40岁以上，无生育要求，行子宫次全切除术，切除子宫病检提示子宫平滑肌层中见绒毛组织，另1例年龄27岁，因前置胎盘、行剖宫产术见胎盘植入达子宫浆膜层，经刮匙搔刮，局部缝扎止血，并用甲氨蝶呤、米非司酮联合化疗，中药生化汤加味等保守治疗成功。非手术治疗103例。本组产科出血193例，其中186例失血性休克，均有不同程度的贫血，且116例经输血纠正贫血。279例均抢救成功，治愈率100%。围生儿死亡48例，占本组围生儿17%。

讨论

重危孕产妇抢救的原因：本组产科出血193例，仍是首要因素，其中胎盘因素98例，占第1位。多次妊娠、流产、子宫手术等使宫内膜损伤，易发生胎盘粘连、前置、植入。由于孕产妇个人及家庭、经济、文化，以及接受保健服务的差异，农村经产妇在家分娩较为普遍，发生胎盘滞留的危险情况不能得到及时的救治。其次为产后宫缩乏力83例，其中65例发生在剖宫产术中是由于近年来剖宫产率迅速上升，瘢痕子宫妊娠明显增加；医疗保健机构个别医护人员观察病情不仔细，尤其基层妇幼人员及接生员对产后出血量严重估计不足，补液量不够，呼救或转诊不及时。妊娠期高血压疾病66例，是由于孕产妇血液黏稠度高，全身小动脉痉挛，主要脏器缺血，间质水肿，尤其是肾的损害。农村妇保人员对高危孕产妇的识别能力有限，跟踪管理不到位，孕产妇有明显自觉症状才就医。妊娠合并心脏病7例，妊娠期血容量、心率、血压、心搏出量、全身血管阻力等均发生显著变化，心脏病患者心肌代偿差，对妊娠、分娩、产褥期的血流动力学变化耐受性差，一旦病情未有效控制，则易导致心衰。妊娠合并恙虫病5例，恙虫病有明显的季节性和地区性，主要临床表现为高热、溃疡（或焦痂），淋巴腺肿、皮疹［2］。

重危孕产妇的治疗：本组产科出血193例，失血性休克186例，产科出血都存在有效血容量不足的问题，应给急救如保暖，高流量吸氧，尽早、尽快扩充血容量，建立通畅的输液途径，保证两条以上的通道快速补液、输血，以维持重要脏器的血流灌注，维持稳定血压，留置尿管，使尿量达30ml/小时以上。液体种类选择：平衡液、低分子右旋糖酐、新鲜全血，并按晶体∶胶体∶血液=3∶1∶1～1.5的比例计算液体量。开始时快速输液，在2小时内补给1500ml液体，其中包括低分子右旋糖酐500ml，以后的输液量及速度根据血容量不足的指标进行补液。止血：在补液同时尽快止血，如胎盘滞留、胎盘剥离不全行手取胎盘，胎盘植入根据有无生育要求及病情行子宫切除或保守治疗，前置胎盘、胎盘早剥行剖宫产术，子宫破裂行子宫修补术，软产道裂伤行缝合止血。宫缩乏力出血立即按摩子宫，肌注注射用血凝酶、静滴缩宫素，直肠给米索前列醇，必要时宫腔填塞纱条等，并纠正酸中毒，预防性运用抗生素，适当选用血管活性药物等治疗。

重度子痫前及子痫的治疗：本组66例，必须住院治疗。入院后给10%葡萄糖液100ml加入硫酸镁5g，1小时内静滴，继以5%葡萄糖液1000ml加入硫酸镁20g维持，每小时1～1.5g，每日总量25～30g，地西泮片5mg，每日3次。如硫酸镁降压效果不佳，可给酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液100ml中微泵控制。呋噻米20mg加入10%葡萄糖液100ml快速滴入。重度子痫前期除药物治疗外，适时终止妊娠是重要的手段，对于产前子痫抽搐者，一旦控制2～4小时［3］,尽快终止妊娠。产后子痫其他降压药效果不佳时，可给硝普钠50mg加入5%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药期间，应严密监测血压及心率。

妊娠合并心衰的治疗：本组7例。妊娠期及分娩期发生心衰时迅速将孕妇置左侧卧位或将子宫向左侧方推移以减轻子宫对大血管的压迫，积极改善通气，恢复血容量，与内科医生配合，严格监护硬膜外麻醉下剖宫产术。术后适当补充血容量维持血压，以保证重要器官的血流灌注。对紧急失血者，扩充血容量，扩容剂有晶体（复方氯化钠和生理盐水），胶体液（低分子右旋糖酐或血浆或全血），血管活性药硝普钠、多巴胺，可酌情注射氨茶碱，毒毛旋花子苷K等。产后可肌注缩宫素，给抗生素预防感染治疗。

妊娠合并恙虫病：治疗药物是四环素和氯霉素。

重危孕产妇的预防措施：加强农村孕产妇保健，提高住院分娩率是减少重危孕产妇的关键。建议继续做好“降消”项目、推行贫困医疗救助、新型农村合作医疗、限价住院分娩等政策措施。努力提高对产科危重病人的抢救技术水平，加强高危妊娠监护管理，凡高危妊娠者必须到医院监护分娩，取消家庭接生，推行住院分娩。加强对基层妇幼人员的技术培训，认真贯彻执行产科诊疗常规及工作制度，健全产科危重病人三级转诊制度，建立孕产妇转诊、抢救的绿色通道，不断提高产科质量，降低母婴死亡率。

参考文献

1 乐杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：99-100.

2 袁育康，主编.病原生物学与免疫学基础.北京：北京医科大学出版社，2000：219.

3 曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：380.