射频消融术治疗房颤10问

本期专家

李毅刚 上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科主任医师、教授。上海市医学会心血管病分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员，美国心脏节律学会委员（FHRS）。长期从事心律失常发病机理和治疗研究，是中国射频消融治疗快速性心律失常技术的最早掌握和推广人之一。多年来对射频消融技术和各种心律失常发病机制和治疗方面有着较为深入的研究。

房颤时，心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤的危害相当大：1.增加血栓与中风的危险。房颤时心房丧失了充分有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞，进而形成血栓。2.长期的房颤会导致心脏扩大和心力衰竭。3.心悸、胸闷、头晕，甚至昏倒。

房颤患病率的增长与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，据估计未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。

目前房颤的常规治疗方法有3种，一是药物治疗，二是射频消融，三是手术治疗。相对于药物治疗效果不理想、手术创伤大而言，射频消融更易于被患者接受。

1问：什么是射频导管消融术？

答：射频导管消融术是近年才发展起来的一种新型微创的房颤治疗方法。它通过把一根很细（直径2.7毫米）的导管经过静脉血管（一般是股静脉）送到心脏的特定部位（通常是心房和肺静脉的连接部位，这些部位也就是房颤的病灶所在部位），然后释放射频或者其他能量（如超声）进行治疗的一项技术。

2问：哪些类型的房颤患者适合射频消融术？哪些不适合？

答：发作频繁（>2次/月）的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大，是进行射频导管消融术的最佳适应证。随着射频消融术的发展，持续性或者永久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用射频导管消融术。

3问：射频导管消融术有何不足？

答：射频导管消融术的不足主要有3个：一是射频导管消融的结果与术者的经验、手法有很大的关系，若施术者技术不成熟，形成血栓的可能性仍较大。目前，我国技术纯熟的射频消融术医生尚少，无法满足广大房颤患者的手术需求。二是安全性有提高空间。三是射频导管消融使细胞的整体结构和细胞周围的纤维结缔组织破坏，消融部位细胞表面相对不平滑，增加了血栓形成的可能。

4问：老年人做射频消融治疗有何风险？

答：老年人体质较弱，常合并慢支、糖尿病、冠心病、高血压病等，不少人认为采用房颤导管消融风险较高。其实从国内外大的电生理中心实践来看，射频消融安全性很好，严重并发症发生率实际上小于1%。

5问：手术是否需麻醉？患者感觉如何？

答：整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可。总的来说，这些操作风险很小，比较安全。

6问：手术结束后需要缝合吗？术后有何异常感？

答：手术结束后医生会撤除导管，并在穿刺点加压包扎防止出血。穿刺点不需要缝线，术后回到病房仰卧，卧床24小时，第二天即可下床活动。术后48小时内，患者可能会有乏力、胸闷和胸部疼痛等感觉，这种情况不用担心，逐渐会消失的。一般术后住院观察几天患者即可出院。

7问：房颤导管消融术的成功率如何？

答：单次消融3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续永久性房颤痊愈，而部分经第二次或第三次消融后成功率可达90%以上。

8问：术后需要吃什么药？吃多久？

答：射频能量对左心房的损伤需要一定时间修复，所以消融后3个月内，有近50%患者出现房速、房扑、房颤和房早等心律失常，因此术后要服用一种抗心律失常药物，通常使用胺碘酮或心律平。另外，射频消融术后由于心房肌顿抑的存在，心房功能不能立即恢复，仍有形成血栓的可能，所以需服用华法林进行抗凝治疗。

9问：射频消融治疗房颤是否都要做2～3次？

答：第一，目前治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的，而小部分患者其房颤起源可能并不是或并不仅仅是肺静脉，上腔静脉、冠状静脉窦、界嵴等心脏其他部位都有可能触发房颤，首次消融不一定能发现此种来源的病灶，二次消融时才能达到根治目的。

第二，虽然手术成功率相当高，通常达到95%以上，但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见，这是房颤复发的最常见原因。针对这部分患者，就有必要行二次消融，查遗补缺。通常来讲，这部分患者的二次消融较第一次简单，因为第一次的大部分消融位点都是有效的，只需要将恢复传导的缺口补上即可。

第三，一般二次消融必须在3个月或半年以后才能做。因为部分患者消融术后1个月内房颤复发，甚至出现发作频繁的“房颤风暴”现象，而在长期随访过程中房颤却逐渐消失。这种术后有早期复发，而后不再发作的称为延期治愈。国外有报道，肺静脉电隔离术后20%～30%的患者出现延迟治愈。所以，很多电生理中心将房颤消融术后3个月称为观察期，常规给予抗心律失常药物，对于3～6个月后仍存在房颤发作的才考虑再次消融，以避免延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。

第四，对于慢性房颤患者来讲，二次消融是比较常见的，国内有专家提出慢性房颤患者平均要经过两次消融才能治愈。因为慢性房颤机制十分复杂，肺静脉只是其触发以及维持的一部分，防治慢性房颤常需更大范围的消融以改良房颤的电学机制及触发灶。

10问：如何判定手术是否成功？

答：术后3个月后，如果在不服用任何抗心律失常药物的情况下，仍然没有房颤发生，可判定手术成功。

总之，发现房颤不可怕，可怕的是置之不理，等到发现严重问题如中风后再想起治疗。很多疾病，早治和晚治的效果是大不同的，费用也是大不同，而受的罪更是大不同。因此，发现房颤，赶紧就医治疗吧！

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