房扑的射频导管消融术

心房扑动（简称房扑）的发生相对少见，据估计约占整个室上性心动过速的１０％，男性多于女性，体表心电图呈典型的“锯齿波”。

1房扑的诊断要点

1.1部分有器质性心脏病、低血钾或心脏手术等原因，如患者无病因可寻，称特发性房扑。

1.2症状取决于心室率的快慢，一般有心慌、胸闷、气急、乏力；有的心室率甚快者可伴心衰、心绞痛、昏厥、休克等；如心室率在正常范围可无症状。

1.3体征：心率多有增快，房扑节律多整齐，少数因呈不规则比例下传时则不齐。

1.4电图：P波消失。房扑有扑动波(F波)，形态、间距与振幅一致，频率250~350次/min，房室传导多呈2：1或4：1规则下传，故R-R整齐，QRS形态也与窦性相同，少数呈不同比例下传则R-R不齐，心室率取决于其房室传导比例，多数增快。

2房扑的类型和发生机制

心内膜激动标测和刺激技术研究表明，房扑发作时存在着兴奋裂隙和拖带现象，从而确定房扑发生的病理机制为累及大块心房肌组织的大折返环，这一大折返环通常位于右心房。折返环的关键组成部分亦即缓慢传导区，常常位于右心房的峡部，介于三尖瓣环、下腔静脉和冠状静脉窦之间的三角区域，又称Cohn三角。很少情况下，折返环的构成围绕心肌瘢痕组织或外科手术切口，或局限于左心房内。

根据折返环路的解剖位置，可分为典型房扑和非典型房扑两类。前者的折返环位于右心房，依照激动的传导方向又分为Ⅰ型房扑（激动的传导方向为逆钟向）和Ⅱ型房扑（激动的传导方向为顺钟向）。前者的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、AVF导联心房扑动波向下，Ｖ1导联心房扑动波向上；后者恰恰与之相反，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联心房扑动波向上，Ｖ1导联心房扑动波向下。非典型房扑的折返环位于右心房外的解剖或功能障碍区，通常无固定的折返环路，非典型房扑根据房扑的折返环所在部位又可分为右房复合环折返房扑、右房游离壁折返房扑、左房房扑、间隔部房扑、冠状窦参与折返的房扑等[1]。

3房扑的常规射频导管消融

应用射频导管消融术治疗房扑的成功率达90%，复发率5~15%，并发症少，所以，射频导管消融术已成为治疗发复发作的症状性房扑的最好方法。

房扑发生病理生理和解剖机制的阐明是导管消融的基础。目前，导管射频消融治疗房扑已成为安全、可靠、成功率高且不易复发的重要措施，特别是右心房峡部成为房扑大折返环的一部分时。消融后峡部出现双向传导阻滞是消融成功的可靠标志。但房扑的划线消融一般耗时较长，消融成功后有时会出现心肌酶短暂升高，甚至心电图下壁导联ＳＴ段下移，不需要特殊处理。常规射频消融术I、II型心房扑动均适用，房扑的消融有以下两种方法。

3.1解剖定位法：70年代初开始尝试消融后峡部根治I型房扑，发现以房扑终止后不能诱发作为治疗终点的远期复发率较高。1996年Cauchemez等提出以后峡部双向阻滞作为消融终点，远期复发率明显降低。根据解剖标志，将消融部位分为3区：1区为三尖瓣隔瓣心房侧到下腔静脉开口的线性区域；2区为三尖瓣隔瓣到冠状窦口之间的线性区域；3区为从冠状窦口到下腔静脉开口的区域。一般首先消融1区，从三尖瓣隔瓣心房侧开始，试消融功率10~30W，时间30~60s，逐步后撤导管，每次移动3~5mm，直至下腔静脉开口，消融时房扑终止（排除房早终止可能）且缓慢传导区出现双向阻滞为消融有效指标。若1区消融不成功，依次消融2区和3区。l区、2区和3区消融的成功率分别为70％、40％和10％。

3.2局部电位法：用消融导管在冠状窦口区仔细标测，寻找最早的心房激动点，以A波较体表心电图的A波提前20~50ms为理想靶点。然后，在此处用消融远端电极进行起搏拖带，测定S-P间期，若S-P问期＜40ms，提示消融电极位于缓慢传导区的出口，为理想消融靶点，消融时试放电10~20s，如有效，继续放电至90s，巩固放电60s左右。成功消融终点为各种心房刺激（包括滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房扑且缓慢传导区呈双向阻滞。国内卢才义、马长生等[2]比较在心房扑动(房扑)发作时、冠状静脉窦口(冠状窦口)起搏和窦性心律3种情况下对Ⅰ型房扑进行导管消融治疗的优缺点。认为选用房扑终止判断消融效果的特异性差，本组病例房扑组消融终止房扑后无1例达到后峡部双向阻滞，需在冠状窦口起搏下继续消融。窦性心律下消融没有判断即刻疗效的指标，需经常检查后峡部传导情况，操作时间和消融次数明显增加。在冠状窦口起搏下消融可克服上述两种方法的缺点，操作和X线曝光时间缩短，放电次数减少而远期疗效相同，可作为常规方法使用。

4房扑合并房颤的射频消融治疗

Kongsgaard等[3]认为，对既有房扑又有房颤的病人，施行射频导管消融术终止房扑后，部分房颤得以根治；即使仍有房颤发作的患者，其心室率于射频导管消融术后也容易控制；部分患者于射频导管消融术终止房扑后，用药物易于较射频导管消融术前转复房颤[3]。

5其他消融方法

5.1心腔内超声指导房扑消融：心腔内超声可很容易地观察到作为 RFCA消融定位标志的右房 5个部位：上腔静脉与右心耳交界处的嵴部；下腔静脉与有心房交界处及尤氏瓣；右心耳底部；卵圆窝；冠状窦口。而且， RFCA的大头电极导管顶端因是金属易被 IE识别，从而可以引导大头电极导管的精确定位，减少 X线曝光时间，提高成功率和减少损伤范围。研究证明[4]当下腔静脉的尤氏瓣长度完全覆盖冠状窦口时（占60%的病例），仅放电消融三尖瓣环至冠状窦口的一条线即可，如尤氏瓣长度尚不能完全覆盖冠状窦口时，放电消融尚需进一步到下腔静脉才能终止房扑发作。国外目前已有应用该技术于I型房扑进行消融的报道，初步结果令人满意[5]。

5.2心内非接触式导管标测系统指导房扑消融：心内非接触式导管标测是通过非接触式球囊状电极导管在心腔内记录心内电位并经计算机处理后重新构建的三维心内等电位标测图，能够直观的显示出心腔内心律失常的起源点和心脏激动顺序。在进行心腔内三维系统构建时，应注意球囊电极导管在心腔内的稳定性以及与所预测的心律失常起源部位之间的距离不能过远（＜3cm最佳 ），以保证标测的准确度，这也是心内非接触式导管标测系统不适于房室旁路消融的主要原因之一。应用心内非接触式导管标测系统可完整地标测到房扑的折返激动环，直观地显示折返环传导最窄和最缓慢的部位，还可以三维显示消融线路与希氏束及冠状窦口的关系，运用该系统消融房扑可明显降低房室阻滞等并发症，并可确定峡部线性消融后双向阻滞是否有残余传导[6]。可明显提高手术的成功率，降低并发症。美国和意大利等国家有应用该技术指导房扑成功消融的报道[7、8]，国内姚焰，张奎俊等人报道应用心内非接触式导管标测技术治疗I型房扑成功[9]。

5.3CARTO技术：应用CARTO技术，通过仔细分析三维重建后指导房扑的射频消融能够缩短X线曝光时间和曝光量，不适为治疗房扑的实用的方法之一[10]。根据CARTO技术，通过仔细分析三维重建后的电激动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡部（传导速度慢），设置最短消融径线，逐点进行线性消融。尤其对于非峡部依赖性房扑，从电解剖图上能够显示房扑折返环的激动方向，关键慢传导部位和宽度、确定传导的关键部位，以确定消融部位，保证线性消融的连续性和完整性，达到提高消融成功率的目的。国内吴书林等应用CARTO技术标测指导射拼消融治疗非峡部依赖性房扑，初步结果较为满意[11]。

参考文献

[1]杨延宗,夏云龙.关于心房扑动分类的建议.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15（4）:281-283.

[2]卢才义,马长生,魏璇,等.导管射频消融Ⅰ型心房扑动的方法 学评价.中华心律失常学杂志, 2000,4（3）,233-234 （论著摘要）.

[3]Kongsgaard E,Aass H.Management of atrial flutter，Curr Cardiol Rep.2000,2(4):314-21.

[4]Olgin JE, Kalman JM, Chin M, et al.Electrophysiological effects of long, linear atrial lesions placed under intracardiac ultrasound guidance.Circulation , 1998;96:2715-21.

[5]Chan R C,Johnson S B,Seward J B,et al.Initial experience with left ventricular endocardial catheter manipulation guided by intracardiac ultrasound visualization.JACC, 1995(suppl):41A.

[6]Schumacher B,Jung W,Lewalter T,et al.Verification of linear lesions using a noncontact multielectrode array catheter versus conventional contact mapping techniques.J Cardiovasc Electrophysiol,1999,10:791-799.

[7]Schreieck J, Ndrepepa G, Zrenner B,et al. Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias using a three-dimensional real-time position management and mapping system. Pacing Clin Electrophysiol,2002 ;25(12):1699-707.

[8]Leonelli FM, Tomassoni G, Richey M,et al. Usefulness of three-dimensional non-fluoroscopic mapping in the ablation of typical atrial flutter. Ital Heart J. 2002 ;3(6):360-5.

[9]姚焰，张奎俊，张澍，等.心内非接触式导管标测指导心律失常的射频消融.中华心律失常学杂志，2000，4（12）：250-254.

[10]Weiss C, Willems S, Meinertz T. Radiofrequency catheter ablation of common-type atrial flutter guided by conventional versus electroanatomical mapping. Bratisl Lek Listy. 2001;102(9):385-9.

[11]吴书林,杨平珍,方咸宏,等.CARTO标测指导射频消融治疗非峡部依赖性心房扑动的初步研究.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,6（2）:122-124.