脑内出血患者使用甘露醇前后血糖及肾功能变化的临床观察

[摘要] 目的 研究脑内出血患者使用甘露醇前后血糖及肾功能变化，探讨其原因和更为安全有效的使用方法。 方法 选取60例保守治疗脑内出血患者，由于血糖基数不同，分为伴糖尿病组和无糖尿组，每组30例，观察静脉滴注每日总量为500、750、1000 ml三种不同剂量甘露醇前后，以血糖浓度、血浆肌酐及尿素氮三项指标，判定甘露醇对血糖及肾功能的影响。 结果 甘露醇使用后患者血糖、血浆尿素氮、血浆肌酐三项指标，随着甘露醇用量的增加而升高，差异有统计学意义（P750 ml，无论是否患有糖尿病，差异有统计学意义（P

[关键词] 脑内出血；保守治疗；糖尿病；甘露醇；血糖及肾功能

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0081-04

[Abstract] Objective To study the change of blood sugar and renal function in patients with cerebral hemorrhage after an intravenous drip of mannitol，to discuss the reason for the change and work out much safer and more effective methods of application. Methods Sixty cases of patients with cerebral hemorrhage who received conservative treatment were selected and divided into diabetes group and without diabetes group according to their different blood sugar base，each group of 30 cases.Three indexes of blood sugar concentration，serum creatinine and urea nitrogen was observed in each group of patients before and after given intravenous drip of three different doses of mannitol daily（500，750，1000 ml） respectively.Based on the data，impacts of mannitol on blood sugar and renal function were determined. Results Three indexes kept rising after given intravenous drip of mannitol，the more the dose was，the higher the indexes became，with statistical difference（P

[Key words] Cerebral hemorrhage；Conservative treatment；Diabetes；Mannitol；Blood sugar and renal function

脑内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10%～30%。糖尿病的脑部病变主要侵及血管，糖尿病合并动脉硬化的发病率约为48%，既可引起脑内大血管病变，又可引起微血管病变，与脑血管意外有密切关系，临床表现多为脑缺血和脑出血[1]。有报道表明，糖尿病性脑血管病发生率为非糖尿病患者的4～10倍[2]，随着糖尿病患者低龄化及发病率的逐年上升，临床工作中所遇的糖尿病脑血管意外患者越发常见；脑出血导致死亡的主要原因是脑疝[3]，治疗关键在于避免再出血，控制脑水肿，防止脑疝，在治疗脑出血的同时应兼顾糖尿病，因此，有必要研究脑内出血患者使用甘露醇前后血糖及肾功能变化。本文主要观察使用甘露醇前后血糖及肾功能变化情况，探讨其原理并提出更为安全有效的使用方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2014年4月既往采用保守治疗，并经治有效[4]（存活无残疾）的脑内出血患者87例，糖尿病患者39例，非糖尿病患者48例，经过筛选最终入选60例，依据是否伴有2型糖尿病随机分为两组，其中无糖尿病组30例，男20例，女10例；年龄41～72岁，平均（57.3±7.98）岁；脑出血部位及出血量：脑叶出血10例，出血量10～26 ml，基底节出血15例，出血量8～28 ml，丘脑出血5例，出血量12～30 ml。伴糖尿病组30例，男19例，女11例；年龄46～73岁，平均（57.7±7.19岁）；脑出血部位及出血量：脑叶出血9例，出血量10～28 ml，基底节出血16例，出血量9～30 ml，丘脑出血5例，出血量12～26 ml。纳入标准：观察对象均为发病48 h内脑内出血患者，为确诊行头部CT，对脑内出血进行定性及定位，诊断符合第四届全国脑血管病会议修订标准；糖尿病诊断依据1999年WHO糖尿病诊断标准[5]。排除标准：肾脏、肝脏疾病，心力衰竭及近期应用过肾毒性药物者，既往有糖尿病肾病和肾功能衰竭者。

1.2 方法

常规处置：行头部CT确诊脑出血部位、计算出血量，采用简易计算法：血肿量（ml）=1/2×长×宽×层面数[6]，经计算患者均为小量脑内出血（出血量

1.2.1 治疗原则 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；防止应激性胃酸分泌；保护神经功能，促进恢复；加强护理，防止并发症发生[9]。

1.2.2 甘露醇使用 针对颅内高压，应用20%甘露醇250 ml，静脉滴注30 min滴完，根据病情需要，以甘露醇24 h总量为依据，即每隔12、8、6 h应用20%甘露醇250 ml一次，按每日总量分别为500、750、1000 ml的3组，并依据有无糖尿病分成6组，每组10例。每例患者针对性选择一种剂量，7 d内剂量调整者不予入选。在进行治疗不同时应用尿素等利尿剂，补液以5%葡萄糖及生理盐水为主，注意摄钾，糖尿病患者继续胰岛素治疗，剂量根据血糖水平调整（1 U胰岛素对抗4 g葡萄糖）。

1.2.3 血液检验 所有入选病例在应用甘露醇及发病4～5 d时抽取肘静脉血，第2次采血于清晨7：00～8：00空腹卧位抽静脉血5 ml，用于测定血糖、血浆肌酐及血浆尿素氮等。检测使用全血自动化分析设备，严格操作，结果由计算机打出。糖尿病患者行血糖监测，采用瑞特牌GM300型血糖仪及配套试纸当场读数并记录。

1.3 评判标准

正常范围参考值如下。空腹血浆血糖：3.9～6.9 mmol/L；血浆尿素氮：3.2～7.1 mmol/L；血浆肌酐：男性为53～106 μmol/L，女性为44～97 μmol/L。

1.4 统计学处理

采用Excel表格对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用AVERAGE和STDEV函数计算，采用TTEST函数计算P值，以P

2 结果

2.1 甘露醇治疗前后相关观察指标的比较

甘露醇治疗后患者血糖、血浆尿素氮、血浆肌酐三项指标，随着甘露醇用量的增加而升高，差异有统计学意义（P

2.2 相关观察指标的变化规律

2.2.1 用药前后血浆血糖的变化规律 随甘露醇用药剂量增加，伴糖尿病组患者血糖水平明显增加，当20%甘露醇每日用量达750、1000 ml时，血糖与用药前比较差异有统计学意义；不伴糖尿病组患者血糖也趋向增高，当20%甘露醇每日用量1000 ml时，无论有无糖尿病血糖较用药前均升高（图1）。

2.2.2 用药前后血浆尿素氮的变化规律 随甘露醇剂量增加，伴糖尿病组血浆尿素氮升高，当20%甘露醇每日用量750、1000 ml时，血浆尿素氮升高与用药前比较差异有统计学意义；不伴糖尿病组血浆尿素氮也趋向增加（图2）。

2.2.3 用药前后血浆肌酐的变化规律 随甘露醇每日用药量增加，血浆肌酐明显升高，当20%甘露醇每日用量达到500 ml及以上，伴糖尿病组血浆肌酐与治疗前比较差异有统计学意义（图3）。

3 讨论

3.1 产生原理

3.1.1 甘露醇性质 甘露醇无色或白色针状或斜方柱状结晶状粉末，具有清凉甜味，可溶于水，为临床常用脱水剂，适用于脑出血引起的颅内高压，多采用20%甘露醇进行脱水治疗。甘露醇是一种六醇结构，分子式为HOCH2（CHOH）4CH2OH，分子质量182.17，与山梨醇是同分异构体。果糖的羰基氢化后便生成等量的甘露醇和山梨醇（图4）[10]，甘露醇的体内代谢（图5），可转化为磷酸果糖，进入三羧酸循环。口服甘露醇吸收率仅为7%，并不会使血糖升高，由于静脉滴注提高了血药浓度，加之剂量增加或可使血糖升高。

3.1.2 病理生理 若甘露醇用量过大，可使肾小球近曲小管管腔内渗透浓度升高，肾小管上皮细胞脱水，变性及坏死，从而造成肾小管损害，使含氮物质排出受阻，血浆尿素氮、肌酐升高[11]。由于甘露醇高渗透性利尿，使细胞外渗透压升高，血儿茶酚胺分泌量增加，抑制胰岛素分泌，并拮抗及抑制胰岛素作用，由于肾脏功能降低，使血糖排出受限，引起血糖升高。如长期大量使用或使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管吸收功能下降，造成药物对肾脏的毒性作用[12]，造成少尿、无尿，引发急性肾衰竭[13]。

3.2 实验分析

3.2.1 糖尿病组 糖尿病组使用甘露醇后随药物用量增加，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐均明显增加，可能由于高渗性脱水使细胞外液渗透压增高，细胞失水损伤，使绝对或相对不足的胰岛素分泌量更加减少，血糖升高。部分患者可能伴有糖尿病肾病，也可能有肾小球滤过率下降，甘露醇较大剂量地应用，加重肾小管上皮细胞的损害[14]，使含氮物质及糖的排出受阻，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐增高。此外甘露醇可在甘露醇脱氢酶作用下生成果糖，不利于血糖的氧化分解也有可能使血糖升高。

3.2.2 无糖尿病组 无糖尿病患者使用甘露醇后随药物用量增加，血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐也增加，可能由于渗透利尿，使水分大量丢失，造成细胞外液减少，通过反射性使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，体内氮物质残留，导致血浆尿素氮及血浆肌酐增高，加上血浆渗透压的变化，胰岛素分泌受到抑制，血糖也会升高。

3.3 临床诊治

3.3.1 诊断宜早 对有失语、偏瘫、昏迷临床表现的患者，若能及早诊断对治疗及预后极为重要，神经内科医生在考虑脑血管意外的同时也应了解，其实部分患者为低血糖反应[15]。因此，临床工作中对失语、肢体活动不灵、昏迷、精神行为异常的患者入院后应立即监测血糖，并及早行脑CT明确诊断，尽可能防止低血糖发生，及时纠正低血糖状态，可有效减少误诊误治率。

3.3.2 关于治疗 及早进行诊断和处理是脑出血治疗的关键，在确诊为脑出血后，应尽早使用甘露醇进行治疗。有学者认为及早使用半剂量的甘露醇，进行治疗能够起很好的治疗效果[16]。在康复治疗阶段，针灸和康复对治疗有良好效果[17]。在治疗过程中发现，接受针灸治疗的患者普遍康复较快，也有报道称中药方剂治疗急性脑血管意外有较好的疗效[18]。良好的护理对治疗也有积极作用，脑内出血保守治疗护理干预的临床效果显著，并发症少，值得推广应用[19]。注重预防，对有发病倾向的患者应进行教育，避免不良环境，改变不良生活习惯，注意热量摄取适度，适量活动，减重避免肥胖，戒烟限酒，避免高压环境，及时释放心理压力。

3.4 综述

本研究表明，静脉滴注甘露醇可影响血糖及肾功能，用量为500 ml时即可促使血糖升高并对肾功能产生影响；用量在750 ml及以上时无论是否患有糖尿病均引起血糖及肾功能的变化，因此，在使用甘露醇治疗脑出血引起的颅内高压时，应该首先化验血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐，将每次甘露醇剂量控制在0.5～1.0 g/kg，最好0.5 g/kg，减少总量，缩短疗程[20]，缓和持续，使用甘露醇期间，勤化验血糖、血浆尿素氮及血浆肌酐，临床对脑内出血患者静脉滴注甘露醇，尤其患者伴有糖尿病时应监测调控血糖，及时调整用量，避免发生高渗性昏迷；若有尿量减少、血浆尿素氮增高的情况，需减半直至停用。

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（收稿日期：2014-04-23 本文编辑：李亚聪）