脊髓动静脉畸形栓塞治疗前后的护理措施

[摘要]目的探讨脊髓动静脉畸形栓塞治疗的护理措施。方法收集和整理2005年1 月～2006 年12 月在我院治疗的20 例脊髓动静脉畸形患者的临床护理资料,进行回顾性分析。结果20例脊髓动静脉畸形患者栓塞治疗后脊髓功能均有不同程度恢复。介入治疗后出现并发症3 例,其中脊髓血管痉挛1 例,轻度蛛网膜下隙出血1 例,股动脉穿刺部位血肿形成1 例。结论规范化的护理措施能提高介入治疗的效果和降低并发症的发生。

关键词：脊髓动静脉畸形 栓塞 护理

[Abstract]： Objective Searching for the optimal nursing standardization in endovascular intervention therapy of spinal cord arteriovenous malformations (AVM) . Methods The clinical nursing data of 20 AVMpatients with endovascular embolization were retrospectly collected and analyzed. The nursing standardization were reviewed and sumaried. Results IN 57 patients , the spinal function was improved at different degrees after endovascular embolism. There were 3 complications ,including 1 spinal arterial spasm ,1 subarachnoid hemorrhage and 1 hematoma at artery puncture spot.Conclusion It is important to practice standardized nursing intervention for increasing the effect of endovascular embolization and decreasing the occurrence of complication.

[Key wards]： Spinal Cord Arteriovenous malformation ; Embolization; Nursing

中图分类号：473.6 文献标识码：A 文章编号：1729-2190（2007）12-0022-03

脊髓动静脉畸形属于脊髓血管畸形的一类，为先天性脊髓血管发育异常。病变多位于脊髓软膜外，也可侵及软膜下，甚至脊髓内。畸形血管团因占位效应或影响脊髓的血流而造成脊髓功能受损，部分是因为血管畸形内的动脉瘤破裂出血造成蛛网膜下腔出血，表现为不同程度的感觉、运动和二便障碍。因手术难度大，且容易造成脊髓功能受损，故首先考虑栓塞治疗。栓塞的目的在于减小畸形血管团的体积，进而减小对脊髓的压迫，或是通过栓塞血管畸形内的动脉瘤，避免其破裂出血。由于病变往往由多支来自脊髓前、后动脉供血，完全栓塞供血动脉十分困难，而且容易影响脊髓的正常血供，因此栓塞治疗不强求完全使血管畸形团消失。对于位于脊髓背侧或侧方、对脊髓压迫明显或者曾经有过出血史的脊髓动静脉畸形，在栓塞治疗后也要考虑手术切除。由于脊髓动静脉畸形患者在就诊时往往已经存在有不同程度的脊髓功能障碍的表现，并且手术后的恢复相对较慢，栓塞治疗本身也有造成脊髓功能损伤的风险，因此，栓塞治疗前后的护理和病情观察非常重要。现将在2006年1月至2006年12月间我科栓塞治疗的20例脊髓动静脉畸形的患者的护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

在2006年1 月～2006 年12月间栓塞治疗的20例脊髓动静脉畸形患者中,男13 例,女7例,年龄12 岁～45岁。AVM位于颈段6例、胸段9例、腰骶段5例) 。患者均表现为渐进性脊髓功能障碍(感觉障碍、肌力减退、大小便困难) ,病程3个月～5 年。所有患者均经全脊髓血管造影得以明确诊断。

1.2 治疗方法

常规消毒、铺巾, 先行脊髓动脉造影。seldinger 技术穿刺股动脉,5F脊髓造影导管进行选择性动脉造影,明确诊断。确定畸形位置、供血动脉及静脉引流方向;然后根据病变情况进行血管内栓塞治疗。

1.3 Aminoff-Logue 脊髓功能评分

在手术前及术后3 个月进行评分,疗效评价标准为：手术前后分级无变化为无效,分级提高1 级为改善,分级提高2级及2 级以上为显著改善。

2 结果

2.1 20例患者中栓塞后畸形血管11例完全消失，9例大部分消失。20例患者中15例栓塞后给予手术切除畸形血管团。

2.2 20例患者栓塞治疗后3 个月脊髓功能的改善情况：5例无效（25%），11例改善（55%），4例显著改善（20%）。

3 护理

3.1 病情评估和护理

护士应首先了解病人的病程长短,主要症状及严重程度,同时给予积极对症处理。20例病人中,17 例有双下肢乏力和/ 或麻木,行走困难,甚至不能行走。护理上应加强防护措施,包括防跌倒及防褥疮的护理。疼痛一般采用理疗、针刺疗法等技术性镇痛法。小便潴留者应行保留导尿,注意严格无菌操作,妥善固定尿管,做好尿管护理,预防泌尿系感染。便秘者要及时处理,给予杜密克15mltid 口服,也可用开塞露灌入或肥皂水灌肠。

3.2 手术前准备

3.2.1 常规护理

记录生命体征,检查出凝血时间,凝血酶原时间,肝肾功能及心电图,MRI。皮肤准备,剃除会毛发,清洁皮肤。手术前24 h 清洁灌肠,手术前24 h 静脉给予钙离子拮抗剂。MRI 提示脊髓水肿患者,手术前24 h 给予皮质激素治疗或甘露醇脱水治疗。

3.2.2 心理护理及入院健康宣教

介入治疗患者及家属均存在手术相关知识缺乏的问题,有不同的忧郁、恐惧等心理, 因此,术前要耐心细致地宣教手术的必要性,安全性,手术方法,过程及注意事项,并针对性的讲解疾病相关知识。由于病人是在清醒状态下进行手术,可告诉其手术大致需要多长时间,使病人心中有数,消除其思想顾虑,以良好的心态接受治疗。

3.3 脊髓功能评分

准确评分对观察介入治疗的效果、早期发现并及时处理并发症均十分重要。加强术前和术后的脊髓功能评分表内容的观察,熟悉相关内容可为临床诊断治疗提供宝贵资料。病情评估包括是否急性起病,有无反复发作;疼痛的部位、性质、程度、有无放射和感觉障碍情况;有无肢体麻木、异常感觉；肌力评估、行走情况及排尿、排便情况。

3.4 术中护理

术中行心电监护、保持静脉通路畅通。在利多卡因局部麻醉、股动脉穿刺插管、脊髓血管造影、栓塞治疗过程中密切观察患者反应及生命体征变化。发现烦躁不安,面色苍白,恶心呕吐,血压下降,头痛、意识障碍等应及时告诉医师并处理。本组20 例病人均顺利完成手术,平车送回病房。

3.5 手术后护理

由于脊髓动静脉畸形的复杂性,有时介入治疗中不强求完全“影像学”治愈,只要畸形血管血流减缓、盗血减轻、畸形血管团中的动脉瘤得到栓塞,同样可以收到良好的效果。

3.5.1

栓塞术后患者卧床至少24小时，动脉穿刺的下肢制动12小时。搬动患者要保持脊髓水平位,避免震动。颈髓栓塞取半卧位,颈髓以下部位栓塞取仰卧位。测血压每小时1 次,连续3 次,观察记录一般情况。没有留置尿管的病人应注意小便自解情况,术后4 小时未解小便者,应叩击下腹部,了解膀胱内尿量,必要时行保留导尿。持续导尿者定时膀胱冲洗,禁用热水袋。术后禁食6 小时。6 小时后可给予稀饭、鱼汤等流质饮食。注意进食量适中,避免过饱。保持病室安静,限制探视。采用脊髓功能评分评价介入手术的治疗效果,侧重于四肢肌力及感觉状况,以比较功能恢复情况。评价时间一般为术后第2 天、1 周、3 周、出院前、出院后3 个月、6 个月、2 年和5 年。

3.5.2 股动脉穿刺的护理

术后卧床24 h ,穿刺肢体加压包扎8 h ,制动12 h。观察穿刺肢体皮肤温度、穿刺部位有无血肿及渗血,足背动脉搏动情况,防止动脉栓塞及静脉血栓形成。穿刺点出血和血肿形成多在术后8 h 内发生,虽然患者返回病房时穿刺点已进行了加压包扎,但在搬动患者过程中可能导致穿刺点重新出血[5]，所以,在患者回病房后应取平卧位并绝对卧床,保持穿刺下肢制动24 h ,经常观察穿刺点部位并做护理记录,一旦发现渗血或血肿形成应立即报告医生处理。本组中有1 例术后1 h 发生血肿,及时给予清除淤血、加压包扎后消失。穿刺肢体静脉血栓的形成常见于高血凝状态的患者、临床过度使用止血药、加压包扎过紧以及肢体长时间不活动。护士需15 min～30 min 巡视病房1 次,观察足背动脉搏动情况,皮肤颜色及肢体的温度,毛细血管充盈时间是否过长,有无水肿形成,下肢有无疼痛及感觉异常,以尽早发现问题、及时处理[6]。

3.5.3 预防并发症

介入治疗脊髓动静脉畸形时,应特别强调保留正常的脊髓动脉,不适当的栓塞常常导致脊髓功能的损害。术后常见脊髓动脉痉挛,表现为术后肌力下降,感觉异常平面上升,可给予钙离子拮抗剂静脉持续泵入。早期发现异常体征、迅速报告医生并给予及时处理,可以最大程度地改善患者预后。此外，应注意观察病人有无造影剂副反应,如恶心、呕吐等。如发生呕吐,应将病人头偏向一侧,根据反应轻重考虑止吐剂的应用。

3.6 用药指导

脊髓介入治疗的术后抗凝非常重要,可避免栓塞段回流血液的静脉继发血栓引起病人脊髓功能损害。对于只有功能静脉引流而向髓外静脉引流较少的患者,术后抗凝至少6 个月。常用药物为华法令钠片,要监测出凝血时间及国际标准指数( INR) 。

3.7 康复护理配合

早期康复训练,功能锻炼。术后患者下肢运动感觉功能可逐渐恢复。辅以适当的功能锻炼,有助于功能的恢复[7]。鼓励患者作肢体肌肉的等长收缩及踝关节、膝关节的活动,并辅以按摩及关节的被动活动,以促进血液循环,保持肌力和关节的正常活动度。

3.8 出院前教育与健康指导

了解患者心理反应,给予鼓励,使之增强恢复期的信心,说明功能的恢复存在各种可能,如痊愈、好转,部分好转,也有恶化的可能。使患者及家属思想上有所准备。麻木或感觉消失的肢体应当心烫伤,瘫痪肢体要保持功能位,预防关节畸形;足下垂等。保持大小便通畅,有导尿管者做好保留导尿护理。指导患者肢体功能锻炼,主动运动与被动运动相结合。教育患者自我护理的方法。加强营养,进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食。多食水果、蔬菜,以增加肠蠕动。告诉患者及家属复查时间。让其知道栓塞后脊髓动静脉畸形仍有复发的可能,若有异常(肢体肌力及感觉状况下降) 应随时就诊。按时服药,定期门诊随访[8] 。

总之,脊髓动静脉畸形的血管内栓塞治疗因其危险性相对较小、并发症少、治疗后脊髓功能可以得到不同程度的恢复,临床上已经作为脊髓动静脉畸形的重要治疗手段。栓塞治疗前后给予全面、系统、规范的护理措施，可以有效地提高治疗效果，并明显减低手术并发症。目前我科已经广泛开展了这一治疗技术，在护理方面还需要不断总结经验，提高护理质量。

参考文献

[1] 张晓龙,黄祥龙. 脊髓动静脉畸形的影像学诊断和血管内栓塞治疗[J] . 中国医学计算机成像杂志. 2002 ,8 (2) ：78～85.

[2] minoff MJ ,Logue V. The prognosis of patients with spinal vascular malfor mations[J ] .Brain. 1974 ,97 (3) ：211～218.

[3] Niimi Y,Berenstein A ,Setton A ,et al . Symptoms vascular ananomy and endovascular treatment of spinal cord arteriovenous malformations[J ] . Interventional Neuroradiology. 2000 ,6(2) ：199～202.

[4] 邓钢,黄祥龙,陈星荣等. 脊髓动静脉畸形的临床特性研究[J] . 中国临床神经科学. 2001 ,9 (4) ：375～377.

[5] 杨省利. 冠状动脉内支架植入患者术后护理[J].中华护理杂志,2000 ,35 (2) ：82～83.

[6] 王丽姿,傅晓华.冠脉内介入术后穿刺口血肿的观察及护理[J].实用护理杂志 2001 ;17 (6) ∶13～14。

[7] 杜克,王守志.骨科护理学[M]. 第一版,北京：人民卫生出版社,1995∶245～246。

[8] 上海市卫生局. 护理常规[M] . 上海：上海科学技术出版社,1999.80～85.