外伤性脾破裂诊治分析

【摘要】目的：总结外伤性脾破裂的诊治经验，以提高脾破裂的诊治水平。方法：回顾性分析我院自1998年1月～2005年12月收治的68例外伤性脾破裂的诊断和治疗。结果：根据外伤史、体查、诊断性腹穿和B超、CT等检查，诊断正确率为94.12%。非手术治疗11例(16.17%)，均保守治疗成功；手术治疗57例，除3例术中死亡外，均一期手术成功，痊愈出院。结论：外伤病史的详细询问和体查，多部位反复的腹腔穿刺和必要的辅助检查是提高脾破裂诊断率的关键。外伤性脾破裂在确保患者生命安全的前提下，应尽可能保留脾脏，尤其是儿童。

【关键词】脾破裂；外伤；诊断

文章编号：1009-5519（2007）12-1750-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture

HUANG Yong-lang1，WU Wei-ji2

(1.Songbai Commune Hospital of Yangchun，Guangdong 529614，China；2.The People's Hospital of Yangchun，Guangdong 529600，China)

【Abstract】Objective：To summarize our experiences in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture (TSR)，in order to improve the diagnosis and treatment level of TSR. Methods：Retrospective analysis of the diagnosis and treatment in 68 patients with traumatic splenic rupture in recent 8 years was made. Results：The preoperative correct diagnosis rate was 94.12% and was established on the history of injury， clinical presentation， abdominal paracentesis，abdominal uhrasonography and CT. All the 11 patients treated nonoperatively were cured. Of the 57 patients treated by operation，3 died during operation and 54 patients were cured.Conclusion：Combination of obtaining a detailed history of injury， physical examination，abdominal paracentesis， abdominal ultrasonography and CT can improve the accuracy rate of preoperative diagnosis. Under the ensurance of the safety of the patients life，preservation of the spleen should be performed if possible，especially for children.Both splenorrhaphy with or without ligation of splenic artery are simple，safe and effective methods to salvage the spleen.

【Key words】Splenic rupture；Trauma；Diagnosis

我院自1998年1月～2005年12月共收治外伤性脾破裂68例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：本组68例中男43例，女25例，年龄3.5～67岁，平均31.6岁。脾外伤分级按美国创伤外科协会(AAST)分级标准。Ⅰ级(包膜下血肿3cm或累及小梁血管)20例(29.41%)，Ⅳ级(>25%的脾脏丧失血供)13例(19.12%)，Ⅴ级(完全破裂或脾蒂严重受损失)12例(17.65%)。腹腔内积血≥1 000 ml者44例(64.71%)，术前伴有休克症状47例(69.12%)。合并有失血性休克40例，四肢骨折14例，胸外伤肋骨骨折12例，小肠破裂8例，肝破裂10例，胰腺挫裂伤3例，头部外伤15例，耻骨骨折伴尿道断裂伤7例。合并高血压病4例，冠心病3例，糖尿病2例。

1．2 临床表现及诊断：患者均有腹痛，65例有腹膜刺激征，脾外伤的诊断多不困难，根据病史、受伤部位、临床症状、体征，结合B超、CT检查及腹腔穿刺均能明确诊断。B超和CT诊断脾外伤操作简便、易重复对比，而且具有很高的准确性和特异性。腹穿是诊断外伤性腹腔内出血简单有效的方法，但对脾破裂的诊断不具有特异性。本组腹穿阳性率73.53%(750/687)，60例经CT检查确诊57例，65例经B超检查确诊54例，其诊断符合率分别达到95.0%和83.08%。

1．3 治疗方法

1．3．1 非手术治疗：具体措施包括：严密监测血压、心率、红细胞压积等指标和腹部体征，维持患者心率在100次/分以下；采取绝对卧床休息；禁食、胃肠减压、止血、合并伤相应处理、床旁B型超声动态观察等。本组11例(16.17%)年龄均小于49岁，其中Ⅰ级8例，Ⅱ级3例，患者人院时血流动力学稳定，无腹腔内其他脏器合并伤。

1．3．2 手术治疗：手术治疗57例，其中包括损伤分级为I级者1例，II级8例。手术方式：全脾切除术49例(85.96%)，其中22例实行自体脾移植术；脾修补术9例(13.23%)；同时行肝修补9例，胰尾修补2例，胰尾切除1例，小肠修补8例，尿道会师术7例，骨折患者实施复位固定。

2 结果

非手术治疗11例，全部治愈。手术治疗57例，3例术中死亡(手术死亡率5.26%)，其中2例死于出血性休克，1例死于多脏器功能衰竭。余54例均一期手术成功，治愈率94.74%。术后并发肺部感染5例，切口感染3例，胰腺假性囊肿1例，均经对症处理后治愈。术后随访50例，随访率87.72%，随访时间5个月～6年，无脾切除后凶险性感染。

3 讨论

3．1 外伤性脾破裂的诊断：在腹部闭合性外伤中，脾破裂占20％~40％[1]。近年来随着医疗技术水平的显著提高，脾破裂的死亡率显著降低，但因其常伴有其他脏器的损伤，死亡率仍徘徊在10%左右。及早诊断和积极治疗是降低脾破裂死亡率的惟一有效手段。

详细的病史询问、体查，腹腔穿刺抽出不凝血以及B超、CT等联合应用对脾破裂不难做出诊断。本组入院时确诊占94.12%。但在合并其他脏器损伤或开放性损伤与闭合性损伤、明显损伤与隐蔽损伤并存，以及腹腔穿刺假阴性时都易造成外伤性脾破裂的漏诊或误诊，本组4例漏诊均存在合并伤。所以，诊断中应注意下列问题。

3.1.1 脾损伤的诊断应以临床为主，诊断时不宜做过多检查，以免贻误治疗时机。穿透性脾损伤，根据外伤和伤道走向，结合临床表现，诊断一般不困难。闭合性脾损伤，依靠外伤史，左上腹压痛、肌紧张，Kehr氏征和Ballarce氏征阳性、失血性休克和腹腔穿刺抽出不凝血等亦可诊断。

3.1.2 尽早发现延迟性脾破裂：延迟性脾破裂系指腹部损伤48小时以后才表现出症状的脾破裂。延迟性脾破裂开始患者临床表现不典型，未引起患者重视，以后在患者和医生均无戒备的情况下突然发生。且来势凶猛，患者迅速进人体克状态，有时甚至丧失抢救机会。因此，临床凡遇有左胸、腹、背部挫伤的患者，不论伤势轻重，必须做严密动态观察，尤其是伤势重又伴有左侧第8～11肋骨骨折者，更应提高警惕。动态观察过程中，应严密监测血压、心率和腹部体征等，同时还需做以下检查以助诊断：B超和CT检查可明确诊断；动态观察红细胞计数和红细胞压积；腹腔镜检查；脾动脉造影，正确诊断率几乎达100％。

3．2 外伤性脾破裂的治疗：诊断明确后的关键问题是迅速判断有无手术探查的指征。为确保非手术治疗成功，本组选择非手术治疗11例伤情均为Ⅰ、Ⅱ级，入院时血流动力学稳定，均系不合并其他脏器损伤的儿童和青壮年。即便如此，患者仍应常规在ICU绝对卧床观察2周，监测生命体征及红细胞和血红蛋白变化，床旁B超动态客观观察脾破裂的发展情况并做好随时中转手术的准备。

脾切除术一直是脾破裂的主要治疗方法，随着对脾脏功能的认识及监测水平的提高，目前外伤性脾破裂的选择性非手术治疗已被广泛接受，而且疗效儿童优于成人。King和Sehumacker首次证实脾切除术后凶险性感染以来，保脾性手术就成为普外科的重要课题[2]。学者们相继提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾部分切除术[3]、脾修补术、脾动脉结扎术或栓塞术、自体脾组织移植[4]、纤维蛋白胶粘合或聚乙醇酸网止血等，临床应用均取得一定效果。但脾部分切除术难度大。利用显微外科血管吻合术将带血管的自体部分脾移植或半脾移植，效果确切可靠，但手术难度更大，难以普及[5]。单纯脾修补术和脾动脉结扎加脾修补术手术简单，能有效地保护脾脏的免疫和滤血功能，因除脾蒂供血外，脾脏有丰富的侧支循环，脾动脉结扎后不会引起脾梗死[6]，但要求术中尽可能轻柔操作，在保留胃短动脉及胃网膜左动脉的前提下良好暴露胰腺及脾脏，迅速用手捏住脾门，控制脾出血，清除血凝块、积血及失活的脾组织，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定行脾修补或脾动脉结扎的安全性。脾修补时为防止缝合线撕裂质脆的脾组织，应选用7号丝线或3-0不吸收合成线缝合裂口，在缝线下垫明胶海绵或止血纱布，或游离部分大网膜填塞裂口压迫止血，修补完成后观察5分钟，以确定止血可靠。对需行脾动脉结扎者首先使用哈巴狗钳试行阻断脾动脉，观察脾脏血运，在脾脏无严重缺血时方可实施脾动脉结扎[7]，否则行脾切除术。结扎脾动脉时，注意保护胰尾和脾静脉。本组9例采用脾修补术，均为儿童或青壮年，伤情低于II级，血流动力学稳定，不合并其他脏器的严重损伤。

参考文献：

[1] Tsugawa K，Koyanagi N，Hashizume M，et al. New insight for man- agement of blunt splenic trauma:significant differences between young and elderly[J].Hepatogastroentero-logy，2002，49 (46):l144.

[2] Harhrechl BG，Zenati MS，Ochoa JB，et al. Management ofblunt splenic injuries: comparison between level i and level ii tmuma centers[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2004，198 (2):232.

[3] 汪东文，高德明，许其稳，等. 脾部分切除术治疗闭合性脾破裂[J]. 中国普通外科杂志，2002，11(12)：760.

[4] 蔡兆华，常俊兰. 自体脾移植对免疫功能的影响[J].中国普通外科 杂志，2004，13(2):152.

[5] 姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京: 人民卫生出版社，2003.824.

[6] 黄法江，季小来，潘一民. 脾动脉结扎术在保脾术中的应用体会[J]. 腹部外科，2001，14(4):250.

[7] 王国粱，粱 辉，丁 强. 外伤性脾破裂保脾技术的临床应用[J].中 国普通外科杂志，2002，11(12):716.

收稿日期：2007-01-24