腹壁切口子宫内膜异位症11例诊治体会

【摘要】1.4 结果：切口一期愈合，随访2~5年全部病例无复发，治疗效果良好。 2 讨论 子宫内膜异位症发病机制尚不明确，有子宫内膜种植学说（包括经血逆流种植、淋巴及血管播散、直接蔓延、...

子宫内膜异位症（endometriosis EM）是一种性激素依赖的妇科常见病，在育龄妇女中发病率达10%~15%，近年来有增高趋势[1]。其发病部位多见于卵巢（44.1%）、直肠子宫陷凹（34.1%），而发生于腹壁切口的子宫内膜异位症少见。现将我院5年来收治腹壁切口子宫内膜异位症11例总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:2003年1月至2008年12月，我科共收治腹壁切口EM11例，年龄25~42岁，平均34岁。11例患者均有腹部手术史，9例为剖宫产术后，（其中1例为剖宫产术后10月发现腹壁切口硬结，经期疼痛，一般抗感染治疗无效，包块逐渐增大，3年后外院行包块切除术，半年后包块复发，遂来我院求治。）1例为子宫多发性肌瘤、子宫内膜异位症行子宫全切术后，1例卵巢巧克力囊肿剥除术后。病程最短8月，最长6年。

1.2 临床表现:11例患者均以腹壁原切口处结节或包块入院，病灶直径2.5~6，质韧，活动度差，边界不清楚。除子宫全切者外，余10例患者均有程度不等的经期腹壁切口瘢痕处疼痛，经期包块增大，经后缩小。所有患者均行腹部彩超检查，提示腹壁内低回声团块，形态不规则，包膜不完整，包膜内无明显血流信号。局部肿块穿刺，3例抽出少许咖啡色液体，血CA125检查1例达67.3KU/L,其余都正常。

1.3 治疗：所有患者均在连续硬膜外麻醉下行腹壁包块切除，术中见6例包块位于腹壁皮下脂肪组织和腹直肌前鞘，病灶向下侵及腹直肌4例，1例累及腹膜但未侵犯腹腔。包块为增生的纤维结缔组织，与周围组织边界不清，组织内散见紫褐色出血点。采用锐性分离法彻底切除病灶，范围达周围正常组织1~2，1例复发病例病灶多发，侵及腹直肌、腹膜，行部分腹直肌、受累腹膜切除，并切除周围正常腹膜1，术毕伤口减张缝合，其余切口常规缝合。术后常规预防感染治疗。切除组织常规送病理检查，病检报告：为增生的纤维结缔组织，其内散见子宫内膜腺体和间质，和巨噬细胞吞噬含铁血黄素颗粒。病理诊断：腹壁切口子宫内膜异位症。所有患者给予米非司酮治疗，术后月经周期第3d开始服用，10mg.qd，疗程3~6月。

1.4 结果：切口一期愈合，随访2~5年全部病例无复发，治疗效果良好。

2 讨论

子宫内膜异位症发病机制尚不明确，有子宫内膜种植学说（包括经血逆流种植、淋巴及血管播散、直接蔓延、医源性种植）、体腔上皮化生学说等⑵。本组病例继发于剖宫产、卵巢巧克力囊肿剥除和子宫切除术后，其发病原因可能是术中脱落的子宫内膜污染腹壁切口，或手术操作将具有特殊生物学活性和遗传性质的内膜碎片种植至切口，导致在切口形成异位灶，随经期反复出血形成异位内膜囊肿，国内有文献报道其发生率约为0.046[3]。

有明确的经腹手术史，术后典型的周期性经期腹壁瘢痕处肿痛，切口部位可触及包块或结节，肿块经期增大，经后缩小，一般不难诊断腹壁切口EM，但要注意与缝线肉芽肿相鉴别，最后的确诊有赖手术后的病理检查。

手术切除为腹壁切口EM最主要的治疗方法，因为切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，药物很难渗透到局部发挥作用，所以1以上的病灶靠药物消除比较困难，手术是最有效的治疗方法。手术成功的关键是要彻底清除病灶，须切除病灶周围至少4mm以上的正常组织，以期切除干净，防止复发。本组1例外院手术后复发病例，可能与病程较长，病灶较大，切除不彻底有关。所以，切口EM一旦确诊应尽早手术，以免病程过长病灶增大，过深致切除困难，不易切净，且腹直肌前鞘切除过多，缝合时张力过大影响伤口愈合，有时须行减张缝合。而切除不净可致复发。EM是一种良性疾病，但反复复发，少数可发生恶性转变，文献报道其恶变率为0.7%~1%[4].而EM具有增生、浸润、扩散等特性，很难清除肉眼看不到的病灶，因此术后应辅以药物治疗。以减少复发。

EM是一种雌激素依赖性疾病，米非司酮主要通过降调异位内膜的雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）使异位内膜退化而达到治疗内异症的目的。Murphy等的研究表明，米非司酮对人类子宫内膜的生长有直接抑制作用，陈必良等研究发现，米非司酮能够明显抑制异位内膜的体外增殖并促进其凋亡[5]。这些研究说明米非司酮可能通过多环节多渠道抑制异位子宫内膜的生长而达到治疗目的。本组病例应用小剂量米非司酮治疗3~6月，除有乏力、轻微恶心呕吐等胃肠道症状外，未发生肝功能损害等副反应，有报道长期大量服用米非司酮可导致子宫内膜增生过长，本组病例未发现经量增多、经期延长，可能因为用药剂量小，对内分泌功能影响不明显。随访2~5年全部病例无复发，治疗有效。所以，米非司酮用于切口EM手术后巩固治疗，用药量小，费用较低，安全、有效、副作用小，对内分泌功能影响小，值得临床推广使用。

腹壁切口EM主要继发于剖宫产等术后，所以应提倡自然分娩、提高助产质量、严格掌握剖宫产指征降低剖宫产率以预防和减少切口内异症的发生。手术过程中注意切口保护，建议在缝合前用生理盐水冲洗切口，更换保护垫，以降低腹壁切口子宫内膜种植几率。宣传母乳喂养，利用哺乳期闭经以推迟月经来潮，对切口内异症亦有预防作用。

参考文献

[1] 周远洋，王红静，曾蔚越. 阴道残端子宫内膜异位症1例［J］.实用妇产科杂志，2008，24（1）：24

[2] 程明军，徐从剑. 子宫内膜异位症的发病机制理论及学说［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：561~562

[3] 赵学英，郎景和.腹壁子宫内膜异位症临床特点及复发相关因素分析［J］.中华妇产科杂志，2004，39（2）：97~99

[4] 郎景和。子宫内膜异位症的研究与设想［J］.中华妇产科杂志，2003，38（8）：478~480

[5] 马成斌，刘平，曹美良等.盆腔子宫内膜异位症术后应用不同剂量米非司酮治疗的疗效观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（1）：61~63

作者单位：438400 湖北省红安县人民医院