胫骨平台骨折手术治疗45例

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，早期处理不当日后容易造成创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等后遗症，严重影响下肢的功能。我院2000年1月~2008年6月年共收治45例胫骨平台骨折，收到了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组共45例，男33例，女12例，年龄为21~65岁。致伤原因:交通事故伤26例，高处坠落伤13例，重物砸伤6例。闭合性骨折41例，开放性骨折4例。均为新鲜骨折。按照Schatzker [1]的分型: Ⅰ型11例，Ⅱ型,8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并伤:前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤2例。

1.2手术治疗所有患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使他们能够耐受手术。本组4例开放性损伤均急诊清创手术内固定，其余先行跟骨牵引或石膏固定。待肢体肿胀减轻软组织条件许可后施行手术。手术在持续硬脑膜外麻醉气囊止血带下进行。单纯的外侧平台骨折用膝关节的前外侧切口;单纯的内侧平台骨折用膝关节的内侧切口;两侧平台骨折须两侧切口联合使用，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上; 无论是劈裂、粉碎、塌陷骨折复位的原则首先是关节面的平整，消除关节面的裂隙。复位后使用T型、L型支撑钢板、解剖钢板、松质骨螺丝钉固定。两侧胫骨平台有骨折时，两侧都使用支撑钢板固定。骨折端有缺损时取自体髂骨植于缺损处。本组中用螺钉固定的有8例，L型钢板12例，T型钢板有13例，解剖钢板3例，两侧同时使用钢板的9例。固定完毕后，做膝关节的抽屉和侧方加压试验以进一步了解膝关节的稳定情况。对有内、外侧副韧带，交叉韧带断裂者同时修复，有半月板损伤时将撕裂部分切除。

1.3术后处理 术后伤口置引流。术后预防性应用抗生素7~1Od及继续进行慢性病治疗。肿胀严重时用甘露醇消肿。术后麻醉消失后开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。对骨折内固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼,2次/d,每次30 min,幅度由小到大。术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，术后4周扶拐下地非负重活动，6~8周X线片示骨折线模糊，开始负重行走练习。无韧带损伤且内固定牢固时，不用外固定，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时用石膏托外固定4~6周后，开始膝关节功能锻炼，以患者能耐受为限,逐步加大膝关节的活动范围。待骨折愈合坚实后开始负重。

2 结果

41例切口一期愈合， 4例并发感染，感染后局部伤口渗出，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌皮瓣转移修复而愈; 术后随访38例，随访时间6个月至6年，平均3年，并发关节僵硬2例，关节不稳2例，创伤性关节炎4例。术后疗效按照马元璋[2]评价标准评定疗效：优17例，良22例，可4例，差2例，优良率达86．7％。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，多见于胫骨平台压缩、塌陷、劈裂及粉碎，常合并交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤，早期局部剧烈疼痛和医疗条件等问题，准确、全面的诊断存在一定的困难，治疗过程中如忽略这些重要组织的相关处理，必然会影响到膝关节的稳定及功能。因此在进行手术前,要做好常规检查,比如正侧位X线片,行三维CT重建及MRI检查,充分了解骨块位置、韧带和半月板损伤情况,确定骨折类型,然后制定手术方案。

胫骨平台骨折属于关节内骨折，复位要求较高。保持关节面的平整，恢复正常的受力面及正常力线，坚强的内固定，确保关节的稳定性是必须遵循的原则。根据刘树清[3]指出的手术适应症：平台骨折的关节面塌陷＞2mm,侧向移位＞5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻＞5 。 均应积极切开复位内固定。骨折内固定的目的除了追求解剖复位外，由于骨折固定稳定，使早期功能锻炼成为可能，且有利于减少骨质疏松，促进骨折愈合，预防关节粘连，更好地恢复膝关节功能。同时，早期活动能有效地预防血栓、肺炎等致命性并发症，这也是主张手术治疗的原因之一。

随着医疗技术的发展，可选择的内固定器材较多。单纯劈裂型骨折可将骨折解剖复位，然后使用2枚松质骨拉力螺钉在骨折的远、近端固定。对于骨折面有塌陷时必须将其充分撬起，并清除骨折端大的碎片以免影响复位。尽可能达到坚强的内固定，单纯的拉力螺钉难以对剪应力提供足够的稳定，用以起支撑作用的钢板不仅可以支撑骨皮质，而且也可以固定钢板近端的螺丝钉。对移位明显的骨折尽量使用支撑钢板，这样可以牢固固定，防止胫骨平台塌陷，利于早期功能活动。钢板必须有精确的塑形，达到与胫骨骨皮质紧贴，减轻钢板对皮肤的刺激。对复位后有缺损的骨折须一期充分植入自体松质骨既有利于骨折的愈合又可支撑骨折片，防止骨折片再次塌陷。本组中有3例术后出现骨折片较术中下沉，引起创伤性关节炎，可能与植骨量少及过早负重有关，1例术前骨折片已有明显的塌陷，手术时没有植骨填充缺损，骨折块则在术后逐渐出现塌陷。两侧平台骨折时，两侧切口联合显露用两侧钢板或松质骨螺钉固定，但两切口间皮肤的宽度应7cm以上，以防止皮条坏死。这类骨折术中应充分考虑到损伤韧带、半月板的可能，如遗留这些损伤没有早期处理将给后期处理带来很大的麻烦，且后期处理的效果远没有早期好。容易发生膝关节不稳、创伤性关节炎、膝关节退行性变。

关于手术时机的选择，对于闭合性骨折的手术时间应选在伤后局部肿胀还不严重第1天，或伤后局部肿胀有所消退以后再进行，避免在肿胀高峰期时（一般与伤后3~5天）手术，肿胀高峰时局部反应容易致张力性水疱，此时手术则伤口感染的可能性大大增加。同时伤口张力大,如果强行缝合会加重局部缺血,导致皮瓣缺血坏死,但若时间过长,对骨折复位会有一定影响,因此,在1周后待肿胀消退，皮肤出现皱纹是手术最好[4]。本组4例并发感染，其中2例为开放性骨折一期手术内固定病例，伤口裂开，均有不同程度的骨和内固定物外露，经局部皮瓣、腓肠肌转移修复而愈。因此我们认为对开放性骨折，开放性骨折创口小，软组织损伤不严重，考虑清创后可以一期闭合伤口时可同时做内固定。对于软组织损伤严重，清创后延期做骨折内固定手术较适宜。

术后必须合理指导患者进行膝关节功能锻炼，有利于下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连僵直。麻醉消失后可开始做足趾及股四头肌、小腿三头肌功能锻炼，对骨折内固定牢固者，术后1周进行CPM机锻炼，术后2周起嘱患者在床上进行膝关节主动活动，合并有韧带损伤、骨折粉碎严重、内固定不是很可靠时要用石膏托外固定4~6周，外固定期间进行股四头肌锻炼。待骨折愈合坚实后开始负重。过早负重可能导致已复位的关节面重新塌陷。

总之,在治疗胫骨平台骨折的过程中,要根据骨折类型选择相应的手术方式,要正确使用固定物,并配合相关锻炼,以求达到最好的疗效。在治疗中要以减轻患者疼痛为核心,以快速康复为重点,逐步提高治疗水平。

参考文献

[1] 1 Schatzker J，Mc Broom R，Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Or-thop，1979，138:94-101

[2] 马元璋.关节骨折.上海:上海科学技术出版社，1992，120

[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1993，686

[4] 顾龙殿，王永安，瞿卫.胫骨平台骨折内固定疗效分析.骨与关节损伤杂志,2004,12:806

作者单位：030200 西山煤电集团公司西曲医院