时间：2022-09-01 08:53:07
1 病例报告
孕妇，22pou岁，G1P0，住院号：034539。因"停经41周，要求剖宫产"于2010年11月26日入院。孕妇于孕4月阴道少许出血就诊，发现宫颈赘生物，于外院行激光治疗，未送病理检查，之后未出血故未复查，孕期尚顺利。今因“超预产期7天，宫颈赘生物行激光治疗后害怕宫颈难产故要求剖宫产。入院查体：体温：37℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：127/75mmHg，心肺未闻异常，宫高：34cm，腹围：89cm，无宫缩，胎心：136次/分，宫口开大1cm，先露头，胎膜未破，宫颈质软，前唇可见一绿豆大小赘生物，质软，骨产道外测量无异常，胎儿估重：3500克，B超提示：双顶径：9.6cm，胎盘：后壁，成熟度：Ⅱ-Ⅲ，羊水暗区：4.7cm，脐绕颈2周，胎心：153次/分。入院诊断；（1）宫内妊娠41周，G1P0，LOA，待产，（2）脐带绕颈，（3）宫颈赘生物，（4）轻度贫血。入院后请示上级大夫检查并行科室讨论后，考虑宫颈赘生物不影宫口扩展，且骨产道正常，软产道余未见异常，胎儿估重；3500克，可经阴道分娩。但孕妇及家属拒绝，坚决要求剖宫产终止妊娠。于2010年11月27日于蛛网膜下腔阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，取头顺利，娩一男婴，体重：3600克，胎盘、胎膜娩出完整，清理宫腔，子宫切口无延裂，常规缝合切口，查无出血点，清点敷料、器械无误，常规关腹。术中出血约200ml，尿色清，300ml，神志清楚，生命体征平稳，安返回房。术后防感染、促进子宫复旧、止血治疗。
术后一日生命体征平稳，宫底脐下1cm，复旧好，切口处有压痛，阴道出血不多。术后二日，产妇呈贫血貌，无头晕不适主诉，复查血常规，血红蛋白：52g/L，白细胞：18.5×109/L，中性粒细胞：90.0%，血小板：236×109/L。当日下午体温升高达38.5℃，查找原因，术中出血不多，术后子宫复旧好，阴道出血不多。考虑子宫切口出血，但无腹膜刺激症，腹部切口有压痛，但不明显，子宫轮廓清楚。暂时找不到原因，给予纠正贫血、防感染、止血、降温对症治疗。术后三日再次复查血常规：血红蛋白：49g/L，白细胞；15.4×109/L，中性粒细胞：82.9%，体温：38℃，给于输血治疗，血红蛋白上升，考虑出血已止，但原因不清。之后几日腹部切口上缘仍有压痛，无红肿，误认为伤口痛，体温均在38℃。直到术后6日，伤口右侧角发红，压痛明显，考虑切口感染。给予伤口拆线，拆线时见陈旧性血液于伤口处流出，，轻轻挤压伤口周围挤出陈旧性血液约300ml，经检查血液来源于前鞘内，给予清理积血，伤口换药，防感染治疗。之后2日换药仍可见陈旧性血液，体温仍不下降，复查血常规，血红蛋白上升，但血象仍高，直至术后8日再次讨论，考虑出血部位较深，故决定再次开腹探查。向孕妇家属交待情况表示理解并签字。于当日于蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞下行开腹探查。术中见腹直肌外陈旧性积血已清除干净，腹直肌下可见大量陈旧性积血块及血液，清除积血约200ml，未见活动性出血部位，腹直肌下近中线处可见一暴露血管，未见活动性出血，腹直肌、锥状肌、后鞘、腹膜外均有组织陈旧，有的接近坏死，清除腐败组织，甲硝唑冲洗组织，结扎暴露的血管以防再次出血。为防止陈旧性组织渗液影响伤口愈合留置引流管。清点辅料器械无误，间断缝合伤口。生命体征平稳，安返病房。给予防感染治疗。术后2日，体温下降至38℃以下，复查血常规，血红蛋白无明显下降，血象逐渐下降。术后一日引流液约180ml，之后逐渐减少，术后6日拔除引流管，给予伤口局部换药，术后16日痊愈出院。
2 讨论
剖宫产术后腹直肌下出血甚少，新式剖宫产采取下腹横切口，在切口之两端可能切断外阴动、静脉分支和腹壁浅动、静脉分支，应予结扎止血。术者及助手以双示指分别向两侧撕开，可以不切断外端血管，有时可见游离于切口，操作时应避免损伤。其次，筋膜分为浅、深两层，表层为腹外斜肌及腹内斜肌筋膜，深层是腹横肌筋膜，在扩大切口时需剪开这两层筋膜并包括部分肌纤维，要特别注意腹壁下动脉分支，必要时钳夹、切断、结扎。有时损伤肌肉较多，同时亦损伤血管，尤其在分离腹直时，腹直肌与腹直肌后层之间无愈着，手术时易于分离。用手指拉开腹直时，避免损伤与腹壁交通的血管而引起出血或血肿。腱划处有血管，手术时应注意止血，以防术后出血。
参考文献：
[1]傅才英，吴佩煜，翁霞云.妇产科手术学（第二版）.北京：人民军医出版社.