腹腔镜手术与开腹子宫肌瘤剔除术治疗多发性子宫肌瘤的对比分析

摘要：目的 探讨腹腔镜手术与开腹子宫肌瘤剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床效果

。方法 回顾性分析同期95例接受子宫肌瘤剔除术治疗的多发性子宫肌瘤患者，根据手术方案不同分成腹腔镜组45例，采用腹腔镜下子宫动脉阻断+子宫肌瘤剔除术。开腹组50例，经腹行子宫肌瘤剔除。比较两组患者手术时间、出血量、剔除个数、住院时间、排气时间的差异。术后随访一年，比较两组患者的肌瘤复发的差异。结果 与开腹组比较，腹腔镜组患者的手术时间、住院时间、出血量、肌瘤剔除个数、排气时间、肌瘤复发四项差异有统计学意义（P

【关键词】 多发性子宫肌瘤；腹腔镜；开腹；子宫肌瘤剔除术；子宫动脉阻断术；肌瘤复发

子宫肌瘤（hysteromyoma）是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，可引起月经量增多、月经不规则、不孕、压迫等症状，很多需要手术治疗。随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的患者愿意保留子宫的完整性而选择肌瘤剔除，腹腔镜下肌瘤剔除术对单个肌瘤剔除已具有相当的优越性，但对多发性子宫肌瘤剔除，仍有争议。本文旨在探讨腹腔镜手术与开腹子宫肌瘤剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床效果。

1资料和方法

1. 1研究对象及分组

（1）纳入标准：① 无生育要求；② 宫体部肌瘤，B超排除黏膜下肌瘤，宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤；③ 要求保留子宫；④ 多于1个的多发性子宫肌瘤；⑤肿瘤直径小于10cm；⑥ 合并继发贫血或有压迫症状者。

（2）病例选择：选择2008 年4月 ～2012年4月收治的多发性子宫肌瘤患者95例，所有患者术前行 B 超以及妇科检查明确诊断，手术行子宫肌瘤剔除术。腹腔镜组45例：腹腔镜下子宫肌瘤剔除前先行子宫动脉上行支阻断；开腹组50例：常规经腹行子宫肌瘤剔除术。两组术后均给予一代头孢类抗生素预防感染。两组年龄、肌瘤数目、大小等基本资料差异无统计学意义 （ P >0. 05）。

二组患者均为已婚或有性生活史，有手术史的30例，19例为剖宫产术，4例为子宫肌瘤剔除术，2例为阑尾切除术，2例为宫外孕手术，3例为附件囊肿手术。术前行 TCT 检查排除宫颈病变。有不规则阴道流血或B超下内膜厚度≥14 cm 者常规行术前诊刮排除子宫内膜病变。若检查提示肌瘤压迫宫腔并有宫内节育器者术中取出。所有患者均无严重的内科合并症。患者术前均检测血清 AFP、CEA、CA125 和 CA199，排除潜在恶性可能。两组患者采用同样的术前准备：检查血、尿常规、凝血功能、生化指标、感染性标志物、全胸片、心电图、禁食水8h、肥皂水灌肠、备皮、术前留置导尿。

1. 2手术方法

所有手术麻醉均采用气管插管或喉罩全麻。

1.2.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术

1.2.1.1子宫动脉阻断

患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿，放置举宫器。常规 4点穿刺。置入腹腔镜后常规检查盆腔有无粘连，子宫肌瘤大小、数目、双侧附件及上腹部情况。在腹腔镜的监视下，将垂体后叶素6单位稀释后用10cm长阻滞针头选择在宫体部位进行注射，注射后可见宫体迅速收缩，浆膜面变苍白，肌瘤处凸出更明显。子宫动脉阻断术一般用2 种方法：①后路阻断，操作举宫器使子宫尽量前倾，暴露拟阻断侧的侧盆壁腹膜和阔韧带后叶，于距骶韧带根部2 ～3cm处，骶韧带外侧剪刀剪开侧盆壁腹膜，平行骶韧带略延伸切口长约3cm，游离腹膜外结缔组织及脂肪组织，暴露输尿管。于输尿管上方继续分离，可发现搏动的子宫动脉。②前路阻断，操作举宫器向头侧平推子宫，于峡部两侧剪开阔韧带前叶，分离阔韧带前后叶，即可显露子宫动脉，小的静脉属支注意电凝止血，继续向阔韧带盆壁侧游离子宫动脉1.5cm左右，可见子宫动脉下方交叉穿行的输尿管。双极电凝或 PK 刀阻断子宫动脉，注意输尿管走行，避免热损伤。

1. 2. 1.2子宫肌瘤剔除术

单极电钩切开子宫肌层达假包膜，切开部分瘤体，用抓钳提住向上提拉，同时用分离钳或剥瘤器剥离瘤体表面的假包膜，遇到血管丰富的根部用 PK 或双极电凝进行凝切，直至将肌瘤完整的剥除。创面用 1/0可吸收线连续或间断缝合，如果瘤腔较大或者已进入宫腔者，分层缝合以消除死腔，缝线不进入宫腔。同法处理其它镜下能发现的肌瘤。用旋切器将肌瘤粉碎后取出，送病理检查。右下腹 5 mm切口处放置引流管。

1.2.2开腹子宫肌瘤剔除术

患者取平卧位，留置导尿，常规消毒铺巾，分层进腹后探查盆腔：观察有无粘连，子宫肌瘤大小、数目及双侧附件情况。将垂体后叶素6单位稀释后注入宫体，待宫体收缩后，电刀切开子宫肌层达假包膜，布巾钳向上提拉肌瘤，沿假包膜将肌瘤剥除，遇到血管丰富的部位或根部，电凝或缝扎止血。再用 1/0可吸收线连续或间断缝合，如果瘤腔较大或者已进入宫腔者，分层缝合以消除死腔，缝线不进入宫腔。术中分别主刀和一助2人仔细触摸检查子宫，直至将所有发现肌瘤剔除。肌瘤送病理检查。

1.3观察项目

比较两组的手术时间、出血量、肌瘤剔除个数、住院时间、术后并发症、排气时间、肌瘤复况。

1.4术后随访

术后 6个月、12个月来院门诊行B超检查，提示直径1 cm以上的子宫肌瘤或手术时再次发现子宫肌瘤者，定义为子宫肌瘤复发。

1. 5统计学方法

采用 SPSS 10. 0 软件处理数据。计量资料用 ± s 表示，组间比较用 t 检验；计数资料采用 χ2检验。P

2 结果：

2.1手术情况

95例手术全部成功，腹腔镜组无中转开腹，无发生血管撕裂及其他难以控制的出血，无发生输尿管、膀胱及其他邻近脏器损伤。

2.2术后情况

手术返房后所有患者生命体征平稳，术后常规予以缩宫素10单位肌注，Q6H，共四次。腹腔镜组24 h 后腹腔引流液50～100 mL，术后平均20h 恢复排气。所有手术患者伤口均为甲级愈合，病理报告证实子宫平滑肌瘤。见附表。

附表：两组相关指标比较（ ± s ）

3 讨论

子宫肌瘤是育龄妇女的最常见的子宫良性肿瘤，传统的保留子宫的术式是开腹子宫肌瘤剔除术，但该术式的缺点是腹部创伤大，术后恢复相对较慢，腹壁有明显疤痕。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有手术损伤小、术中出血少、术后恢复快等优点[1]，明显降低术后并发症发生率和疼痛[2，3，4]。随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的患者要求腹腔镜治疗，但随着该项技术的开展，其不足之处逐渐显露。尤其是对多发性子宫肌瘤患者，由于较小的肌瘤存在于肌壁间，镜下看不到，难以将存在的肌瘤全部剔除。本回顾性研究显示，经腹剔除肌瘤数目要明显多于经腹腔镜剔除肌瘤的数目。腹腔镜手术，术中术者不能直接接触子宫，对子宫肌壁间的肌瘤感知较差，行肌瘤剔除时容易遗漏，导致肌瘤“剔不净”、“复发”[5]。国内学者根据子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血的原理，采用现有的腔镜技术，进行了腹腔镜下双侧子宫动脉上行支阻断后，再行肌瘤剥除术治疗子宫肌瘤的方法。根据解剖学理论，子宫动脉阻断后仍有来自阴道动脉、卵巢动脉的分支和盆腔小动脉的侧支循环建立，使子宫得到足够的血液供应。因此，术中阻断双侧子宫动脉的上行支，主要减少了术中的出血，使手术野清晰，有利于手术操作。但能否降低子宫肌瘤的复发率，仍存在不同看法。多数报道认为，腹腔镜下双极电凝电灼子宫动脉对阻断动脉的供血具有很好的疗效，子宫血液供应明显减少，从而使术中出血量减少，肌瘤血液不足，增殖受限，在一定程度上抑制了肿瘤的复发[6，7]。也有文献报道， 子宫肌瘤剔除术后其复发率仍为25%[8]，与本文的报道类似。复发的原因主要有 ：手术时较小的壁间肌瘤被遗漏 ， 而患者刺激子宫肌瘤生长的危险因素仍然存在 ， 导致一段时间后发展为“新的肌瘤”[9]。尤伯俭研究结果显示 ， 术前检查肌瘤的个数、手术年龄及手术中发现肌瘤的个数均是子宫肌瘤剔除术后复发的危险因素，多发性肌瘤复发危险性明显高于单发肌瘤[10]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断可明显减少术中出血，提高手术效率，适合术前检查提示单个肌瘤的患者。但对于多发性子宫肌瘤患者，如要求行腹腔镜下子宫肌瘤切除，因向患者交代复发风险，防止纠纷发生。

参考文献

[1] 杨清，冷金花，段华. 第四届全国妇科内镜及微创技术学术会议纪要[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，25（7）：555 -557.

[2] 陈冰，李春东. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫切除术治疗子宫肌瘤短期临床疗效比较[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2013，16（11）：1753 -1756.

[3] 吕秀宁，张玲玲.腹腔镜下子宫动脉阻断辅助子宫肌瘤剔除术临床疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（19）：84-86.

[4] 张流，赵仁峰.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术三种处理方式的效果观察[J].广西医学，2012，34（9）：1154-1156.

[5] 姚书忠. 子宫肌瘤的内镜手术治疗[J]. 实用妇产科杂志，2006，22（5）：325 -327.

[6] 吴湘，龚颖萍，许海南，等.腹腔镜子宫动脉阻断下子宫肌瘤剔除术61 例疗效观察[J].医学临床研究，2010，27（11）：2120-2123.

[7] Aitken E，Khaund A，Hamid SA，et al.The normal human myometrium has a vascular spatial gradient absent in small fibroids[J].Hum Reprod，2006，21（10）：2669-2678.

[8] 常立功 ，阚艳敏 ，马琳 .腹腔镜超声在子宫肌瘤剔除术中的应用价值 .中华超声影像学杂志 ， 2011， 20（7）： 636-637.

[9] 伍宗惠 ，彭冰 .腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支血流阻断的临床观察 .重庆医学 ， 2012， 41（30）： 3143-3145.

[10]尤伯俭 探讨子宫肌瘤剔除后复发危险因素 中国现代药物应用.2014，3（8）6：54-55