注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展

【摘要】 注射低分子肝素导致患者皮下出血是临床上常见的不良反应，本文从注射前注射部位的不当、注射方法的不正确及注射后按压的方法和时间等方面进行了原因分析，并针对相关的因素提出针对性的护理改进措施，经过大量的研究者研究表明按照本文的措施能有效降低注射低分子肝素所致皮下出血的发生率。

【关键词】 注射； 低分子肝素； 皮下出血

【Abstract】 The injection of low molecular heparin leading to subcutaneous hemorrhage is a common adverse reaction.This article from the injection site of improper injection，the incorrect injection method，the method and the time of the injection pressure and so on make the reason analysis，the pertinent nursing measures are put forward aiming at the related factors，a large number of studies have showed that the measures can effectively reduce the incidence of subcutaneous hemorrhage induced by low molecular weight heparin.

【Key words】 Injection； Low molecular heparin； Subcutaneous hemorrhage

First-author’s address：Shanghai Zhongye Hospital，Shanghai 200941，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.036

低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是一种由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物。通过皮下注射增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）对凝血因子Xa和凝血酶（Ⅱa）的抑制起到抗凝效果。与普通肝素相比具有生物利用度高、半衰期长、安全性高及给药方便等特点被广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合症等疾病[1]。但在临床使用过程中会导致凝血功能障碍，常出现注射部位有皮下出血、结节、疼痛，严重者可出现大面积瘀紫等不良反应，会给患者带来一定的身心痛苦[2]。因此在注射过程中如何预防皮下出血，减轻患者的疼痛，成为了临床护理工作中需要迫切解决的问题，为此，国内众多学者对低分子肝素皮下注射引起出血的原因及正确的护理方法进行了大量的探讨和研究，现综述如下。

1 注射低分子肝素引起皮下出血原因分析

1.1 注射部位不当

1.1.1 评估患者 皮下注射低分子肝素前评估患者的注射部位是很重要的流程，贾雅琴等[3]研究发现患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位及注射方法都会引起皮下出血等并发症的发生[4]。

1.1.2 注射部位选择不当 低分子肝素说明书中推荐使用皮下注射，禁止肌内注射，因肌内注射时疼痛感会更加明显。皮下注射时，皮肤浅筋膜区分布较多的神经和血管，当注射过浅或针头斜着刺入皮肤时，针头斜面与组织面接触会变大，故会增加损伤毛细血管的风险，如针头过浅进入皮内，因皮肤神经、血管分布相对密集会刺激神经末梢导致患者的痛觉增加[5]。

1.1.3 排气时药液残留 该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液带入周围组织的毛细血管增加疼痛并引起皮下出血。

1.2 注射方法不当

1.2.1 传统的皮下注射部位 传统的皮下注射方法是左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，食指固定针拴，针头斜面向上与皮肤成30°～40°角进针，快速将针梗的1/2-2/3刺入皮下，但这种方法皮肤被绷紧，小血管被绷直，易被针头刺破，且深度与角度不好掌握，容易使药液误注入肌层组织引起血肿。

1.2.2 注射时间 在注射低分子肝素过程中，注射速度要适宜，如注入药液速度过快导致局部皮下组织药物浓度过高最终会产生疼痛或形成硬结。

1.3 按压时长及力度不当

1.3.1 拔针方法不准确 拔针速度过慢或拔针时未按照注射的角度拔针都会导致部分药液渗入皮下增加患者疼痛和淤斑的发生率。

1.3.2 按压时间和力度 低分子肝素的主要作用是抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用，一般按压3 min既可使血液凝固，假如在血液未凝固前停止按压，就会造成出血、出血时间延长、出血面积较大等不良反应[6]。心肌梗死后植入支架的患者一般在使用低分子肝素的同时会使用阿司匹林、氯吡格雷等多种抗血小板聚集的药物，这类患者比其他人群更容易发生出血，若按压时间较短，也会引起皮下出血的发生[7]。

2 注射低分子肝素护理进展

2.1 注射部位

2.1.1 注射前评估 注射前首先要询问患者有无肝素及低分子肝素过敏史，同时与医生沟通，了解患者有无严重凝血功能障碍、出血倾向和出血倾向的器官损伤、有无感染性心内膜炎及严重的肾功能损害等。如患者存在以上情况，应禁止使用低分子肝素类制剂。

2.1.2 部位选择 因为脐周面积较大，皮下脂肪比较丰富，皮下疏松组织对药物的渗透性比较好，毛细血管较少，所以该部位已成为注射低分子肝素的首选部位[8]。现多采用脐上下5 cm左右，避开脐周1 cm处注射，因为脐周左右侧的皮肤松弛，脂肪组织丰富，而且注射时容易捏起皱褶，所以注射针头不易刺入肌层[9]。皮下注射时要有规律地更换注射部位，避免在同一部位反复注射，然而在临床工作中由于护士责任心不强、人员流动大、护理工作繁杂等原因执行起来效果较差，因此蔡巧珍[10]在研究中指出使用自制注射卡片的注射方法能大大提高规律轮换注射部位的可执行性和可操作性，即按照注射卡片的大小制作了一枚4 cm×6 cm的方形印章，印章以十字分为四个象限，在一、二、三、四象限分别标有“单日上午、双日下午、单日下午、双日上午”字样。护士在审核皮下注射低分子肝素的长期医嘱后，转抄注射卡，同时在每张注射卡的背面盖章。责任护士在注射时只需翻看注射卡即可明确注射部位，简便易行。低分子肝素钠注射时应采取多部位、按顺序轮流间隔注射的方法能有效降低皮下淤斑的发生和硬结的形成，应避开腹壁下壁、瘢痕、硬结和皮肤破损处[11]。

2.1.3 选择 曹江霞等[12]对100例使用低分子肝素注射的患者，每组50例，分别使用平卧位和仰卧屈膝位接受注射，注射后即刻评估疼痛程度和12 h后的皮下出血发生率，结果显示：仰卧屈膝位的皮下出血发生率和疼痛程度均低于平卧位，因此在为患者注射低分子肝素前应首选仰卧屈膝位。

2.1.4 留置气泡技术 护理教科书上对皮下注射的要求是在皮下注射时针尖斜面向上，排尽空气目的在于避免把气体注入患者皮下组织[13]。因低分子肝素药物单支剂量较少，价格比较昂贵，为了减少药物浪费并且避免拔针时针头残留药液对组织的损伤，不少研究者推荐使用留置气泡注射法。刘旭霞等[14]研究结果显示应用一次性注射器抽吸适量药液排气后，让注射器内留有0.2～0.3 mL的空气，使气泡在上，注射药液后，再注入注射器内的空气，使得注射针头内的药液全部注入皮下局部组织。李晓燕[15]通过循证的方法指出在使用预灌针剂注射前把针筒内留的0.1 mL空气弹至药液上方，注射时不要排气，这样注射结束后0.1 mL空气正好填充于针及针头内。用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用。

以上两个文献研究均表明皮下注射低分子肝素时采用留置气泡技术能有效地避免拔针时药液渗入皮下组织，也保证了注射前、后针尖部位无药液沾染，减少了药物对局部组织刺激，降低了局部组织出血和患者的不适。目前临床上大多使用一次性的预灌封注射器，注射器中自带0.1 mL气体，注射时只需将针尖向下，将气体弹至药液上方即可。

2.2 注射方法

2.2.1 垂直皱褶法 传统的注射方法是常规消毒后左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，食指固定针拴，针头斜面向上与皮肤成30°～40°角进针，快速将针梗的1/2-2/3刺入皮下，回抽无回血，将药液缓慢推注，注射完毕用棉签轻压穿刺点片刻。但由于低分子肝素极易引起注射部位皮下出血，为减少这一不良反应，并减轻患者的疼痛。李淑珍等[16]通过对150例皮下注射低分子肝素的患者分别采用绷紧皮肤垂直注射法、提捏皮肤垂直注射法及传统注射法比较各组患者的疼痛程度，最终结论是绷紧皮肤垂直注射法或提捏皮肤垂直注射法等改良注射法能减轻患者的疼痛感，优于传统注射法。垂直皱褶法是注射时用左手拇指和食指以5～6 cm范围捏起皮肤使其形成一个皱褶，在皱褶上方以90°角垂直进针，进针深度应以患者皮下脂肪的厚度而决定。狄红月等[17]对1721例使用低分子肝素的患者进行随机对照实验，结果显示，垂直皱褶进针法可减少皮下出血的发生，减轻患者的疼痛强度。文献[18]指出脐周鼓腹垂直注射低分子肝素，可减轻皮下出血及疼痛。然而，垂直皱褶法等这些改良注射法也无法克服在注射时患者因呼吸运动所导致针头在皮下滑动，进一步引起皮下出血、疼痛等一系列的不良反应。杨秀梅等[19]研究后提出采用改良注射法的同时采用屏气注射法可明显减轻患者的疼痛，方法是注射时嘱患者屏住呼吸、放松腹壁后注射，拔针后再正常呼吸，仅需要屏气几秒钟，这样不仅从主观上克服了患者的精神紧张还可以大大地降低患者的疼痛程度。

2.2.2 推注时间 一般传统的皮下注射方法中强调“两快一慢”，即进针快、拔针快、缓慢推注药液，然而对于推注时间并未给出明确的规定。近年来，不少研究者对推注时间进行了更为详细地研究，李艳玲等[20-21]对低分子肝素皮下注射持续时间的循证护理效果进行研究，讨论皮下注射时推注时间10 s和30 s对低分子肝素皮下注射产生不良反应的影响，结论是低分子肝素皮下注射持续30 s可减轻患者的疼痛程度，并减轻皮下出血的发生，与此同时，对所有研究注射时间的文献纳入研究进行质量评价并提取有效数据，Meta分析结果显示低分子肝素皮下注射不同持续时间的两组皮下出血发生率比较差异有统计学意义，注射持续30 s皮下出血发生率较低；两组疼痛强度比较差异有统计学意义，但结果较不稳定，对患者疼痛强度的影响尚需大样本研究进行证实。张菊霞等[22]对86例接受低分子肝素皮下注射治疗的患者采用自身对照法，分别采用推注时间10 s、推注时间30s 及推注时间10 s停留10 s之后拔针3种方法，观察所致皮下出血发生率和出血面积。结论为皮下注射低分子肝素时，推荐使用推注时间为30 s或推注时间10 s停留10 s再拔针的方法，能降低皮下注射低分子肝素时皮下出血的发生率。

2.3 按压方法和时长

2.3.1 按压方法 传统的按压方法是在注射后用一根棉签轻轻按压于注射部位，其弊端是按压着力点较小，按压面有限易导致按压错位而最终导致按压无效，尤其是大多患者在使用低分子肝素的同时还口服多种抗凝药物，拔针后按压显得尤为重要。钱茜[23]研究中指出注射完低分子肝素后使用一次性无菌棉球代替棉签压迫穿刺点，皮下淤血的发生率大大下降，因一次性医用棉球采用脱脂棉球加工而成，质地柔软，富有弹性，压迫时患者疼痛感减轻且不易损伤毛细血管；棉球大而饱满，压迫时按压面积大，受力均匀，不易移位，患者能较好配合。此方法取材方便，患者易于接受，按压效果好，大大减少了皮下出血的发生率，适合临床应用。按压时力度要轻重适中，力度过大不但会给患者带来不适，而且还会损伤皮下毛细血管，引起局部皮下淤血，力度过轻则起不到按压的作用，另外注射后避免注射部位受压和热敷以免增加出血的风险。

2.3.2 按压时长 局部注射低分子肝素后皮下出血的发生不可避免，这与其抑制凝血因子和凝血酶原的抗血栓形成作用及皮下注射后局部药物浓度较高有关。亢惠兰等[24]研究皮下注射低分子肝素后防止形成淤斑的最佳按压时间，对240例需要注射低分子肝素的患者应用同一规格的低分子肝素，根据注射后局部按压时间分别采用按压5、10、15 min观察各组淤斑形成情况。结果显示：皮下注射低分子肝素后，按压10 min的皮下淤斑发生率最低，建议患者皮下注射低分子肝素后局部按压10 min。但是也有不同的意见存在，如史作霞等[25]将210例注射低分子肝素的患者分为按压组和不按压组，观察出血的发生率，结论得出注射低分子肝素后按压与否与出血发生率无统计学意义。从临床角度看，按压时间长则增加了护士工作量，该研究提示不按压既省时又省力，也不加大出血的发生率，是一种较好地选择。但是冠状动脉支架植入术后患者皮下注射低分子肝素后局部出血发生率较高，原因是冠状动脉支架植入术后为了防止支架内形成血栓，必须口服和静滴大剂量的抗凝制剂，因此在注射后按压时间应适当延长，注意按压时不可揉搓，以免引起皮下毛细血管破裂。

2.4 注射后观察与护理

2.4.1 观察与宣教 由于患者对低分子肝素相关知识的缺乏、过度紧张的情绪和注射后的不当举动等都会增加皮下出血发生率，因此注射后护士应定时观察患者注射部位皮下出血的情况并做好记录。操作后及时向患者做好宣教工作，注意观察患者有无出血倾向；指导患者学会自我监测，用药期间嘱患者避免按摩和热敷注射部位；重点观察皮肤、黏膜、牙龈等处有无出血倾向，勿抠鼻，用软毛牙刷，注意尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。传统的用药后的观察护理中临床护士一般是按照护理常规上一些简单的方法来进行健康宣教，基本上患者的掌握程度较差，落实率也较低，而蔡巧珍[10]在研究中提出低分子肝素注射后应重视健康教育，她在研究中指出要完善健康教育，制作健康宣教卡（卡片上注明低分子肝素钙的作用、不良反应、用法、用量、注射后注意事项、并发症的处理方法等内容），统一规范护士的宣教内容。将精美的卡片放置于每位注射低分子肝素钙患者的床头，方便患者观看学习，使患者充分了解低分子肝素的相关知识，从而减轻患者的焦虑紧张情绪，更好地配合治疗。此外，作为护士应该经常巡视病房，及时听取患者的不适主诉，重点询问患者有无出血倾向，掌握患者的情绪变化和心理反应，密切观察患者用药的疗效及副作用。

2.4.2 淤血和硬结的护理 在注射低分子肝素时尽管已经采用了改良的注射方法，但是在临床使用中仍然发现有患者发生注射部位的皮下淤血和硬结的形成。任东红等[26]将140例患者随机分为干预组和对照组，干预组使用大小相当的水胶体敷料外敷在皮下淤血的皮肤上方，让其自然脱落，对照组使用喜疗妥药膏外敷1 次/12 h，治疗3 d后观察治疗效果。结果显示干预组患者皮下淤血的消退效果和疼痛缓解的程度明显高于对照组。但是在使用过程中应注意观察水胶体敷料的平整度，如有卷边或脱落应立即给予更换，使用中让其自然脱落，不能为了观察皮肤的情况而随便撕脱，以免损伤皮肤。水分子胶体敷料的脱落时间不定，如有卷边和松脱的现象，应根据患者局部皮肤好转的程度给予剪除松脱的边角或直接更换新的敷料。

3 小结

皮下注射低分子肝素对防止血栓形成起到了极为重要的作用，但是其造成的皮下出血和注射部位疼痛等不良反应对患者造成了一定的身心痛苦，因此受到了护理人员的关注，亦投入了大量的研究。本文通过大量的文献研究主要从注射部位选择、注射方法、注射时长及拔针后的按压时间等方面进行原因分析，最后结合文献原因分析认为宜选择脐周为注射部位，使用自制的注射卡片按顺序规律的轮换注射部位，方法是采用仰卧屈膝位，注射前留置气泡技术，注射时采用绷紧皮肤垂直注射法或提捏起皮肤皱褶垂直注射法等改良方法，注射时嘱患者屏气几秒钟，使用推注时间为30 s或推注时间10 s停留10 s再拔针的方法，可预防和减少皮下出血及淤斑的形成，注射后使用一次性无菌棉球进行按压，但是对于注射后局部按压与否仍存在很多争议，没有统一的标准，但冠状动脉支架植入术后患者应适当延长按压时间，按压时不可揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂。注射后应重点观察患者注射部位出血的情况，加强健康宣教。可制作健康宣教卡片统一规范宣教内容，提示护士放于患者的床头便于患者观看学习，使患者充分了解药物的性质和不良反应。注射后出现皮下淤血和硬结的情况时应使用水胶体敷料外贴，因其能改善局部组织的微循环，有消除淤血的作用。当然在临床使用过程中，应结合患者实际情况选择最佳的途径及方法，这样才能尽量减少皮下出血的发生，减轻患者的痛苦，提高治疗效果，保证低分子肝素的安全应用，才能不断完善和改进低分子肝素的注射方法，提高患者的满意度。

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（收稿日期：2016-05-03） （本文编辑：李颖）