脑卒中吞咽障碍的早期康复护理

【关键词】 脑卒中； 吞咽障碍； 康复护理

吞咽障碍是脑卒中后严重并发症，其发生率为51%～73%［1］。吞咽障碍可造成营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎及窒息等并发症，不仅影响患者的康复，还可使患者住院时间延长，住院费用增加，提高患者的病死率。对脑卒中患者吞咽障碍早期诊断、早期评定、早期治疗十分必要。2009年8月～2010年8月，笔者对80例脑卒中后并发吞咽障碍的患者在采用常规内科治疗的基础上配合康复治疗和护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组80例，男60例，女20例，平均年龄62岁，病史3 d～8个月。其中脑梗死55例，脑出血25例，后遗症期27例。临床主诉均有饮水呛咳、咀嚼无力、进食及咽下困难等吞咽障碍表现。上述病例经头颅CT或MRI检查证实，均符合全国第四届脑血管病会议标准［2］。

2 结果

本组患者接受康复治疗后，呛咳、流口水症状减轻，进食时疲劳、颊面夹饭等症状逐渐改善和消失。鼻饲患者均撤掉胃管，经口进食，体重逐渐增加。

3 康复治疗

3.1 冰刺激 用冰棉棒蘸水刺激口周、唇、舌根部、悬雍垂、咽后壁、腭弓等部位并嘱患者做吞咽，2～3次/d，进食前刺激效果更佳。左右相同部位交替刺激，注意冰棉棒上的冰要溶化好，以免损伤口腔黏膜。冷刺激是促进技术的基础，有促进吞咽的作用，能提高刺激部位的敏感性，诱发呕吐、咳嗽反射，反射性地引起舌前伸，起到一举多得的作用。咽反射低的患者用促进法，可用冰棒的尖端摩擦或者快速敲抒，牵拉软腭弓向上、向外，咽反射强的用脱敏法，可用坚硬的物体压迫食物向后退。

3.2 头颈部放松训练 颈部的前屈、后仰、侧屈及向左右斜上方转动并尽量做到有所控制，使运动无阻力，保持颈部有充分的活动性，降低过高的肌张力或过度活动［3］。

3.3 下颌训练 包括下颌的张开、闭合及抗阻训练，以促进口唇肌肉运动。对张口困难的患者可用指腹轻叩、按摩下颌关节周围的皮肤以降低此部位的敏感性，咀嚼可降低颊部的张力，因此可让此类患者咀嚼训练以有利于下颌功能的改善。

3.4 舌的训练 首先做舌短暂的牵拉和抗阻训练，后者训练可让患者用自己的舌尖顶两侧的颊部，用手在颊部的外面做对抗，做舌的前伸、后缩、上举、侧方摆动及弹响舌的主动运动。必要时用压舌板帮助做舌的各个方向的运动，咧嘴可带动舌的后缩，可反复发“啦”、“太”等舌尖音改善舌的功能。舌功能的改善还减轻颊部夹饭，因夹饭的主要因素或是舌的不能运动。

3.5 唇的训练 训练患者唇的闭合及保持，唇的缩拢、展开，并要注意唇力度的训练，如外力、合力、回缩力，可用压舌板、扣子帮助，用指尖、冰块叩打唇周，诱发唇的收缩，反复咂唇以增强言语变动性，预防唇僵硬。唇功能好，能改善进食、流口水和吞咽困难的症状。

3.6 颊部训练 吞咽除与唇、舌、喉有密切关系外，还与颊部有关。训练颊部可练缩腮、鼓腮，可减少颊部食物残留，减轻面部不对称。

3.7 对于存在咬合反应的患者 可对舌进行持久压迫和头位在下腭在下直立位。

4 康复护理

4.1 进食环境 环境安静、整洁、清新，患者精力集中，进食时不要与别人交谈，避免一切能分散患者注意力的因素，以免影响吞咽。同时进餐地点应具备急救条件，如吸引器、具有急救知识的医护人员。

4.2 进食 90°角的坐姿是终身有吞咽障碍患者最佳的进食位置，可以达到最大的气管保护。坐位颈部稍前屈进食也是最安全的，不能采取坐位的患者可取30°～45°卧位，护理人员从患者的健侧进食，以防食物遗撒，进食后30 min再恢复卧位，防止胃内食物反流，导致误吸。

4.3 食物种类及量的选择 以半流质为主，如菜泥、果泥、粥、蛋羹、豆腐脑等，这种食物易在口内控制，便于患者将注意力集中于吞咽，而不是咀嚼与吮吸。脑卒中急性期易并发应激性溃疡，因此应避免过热、过硬、刺激性强的食物。进食上述食物不咳嗽时即可进食液体，液体是最难在口内控制，最易引起误咽的东西，进食时要加以注意。

4.4 一口量 对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出，或残留在咽部导致误吸；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。患者一般先以少量开始（3~4 ml），然后酌情增加。

4.5 进食工具的选择 尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于摄食顺利，尽量采用匙喂食的方法，匙柄长，匙浅、窄，便于在口腔内操作，不宜用吸管进饮食。匙喂食的优点在于能控制食物的量，减少呛咳，尤其适合不能吮吸的患者。

4.6 帮助饮食 进餐前先使用适合患者的任何方法改善口功能。食物从中线上提供，以便能使患者嗅到和看到，匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，以刺激舌的感觉，促进舌的运动，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头稍屈，以利吞咽，只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。

4.7 进食时机 意识清楚、咳嗽反射完善即可进行试验性吞咽，即先嘱患者进行空吞咽，唾液较少，不能启动吞咽，可给予l～2 ml水，观察有异常，如误吸的危险性不大，由专业人员予以喂食。当患者咳嗽反射完善，经口进食能达到日所需量，尽早拔除鼻饲管，鼻饲时间不超过2～3周，时间长易发生吞咽肌群废用性萎缩、鼻咽糜烂，且不能预防吸入性肺炎发生。

4.8 鼓励患者自己进食 对患者过度的保护易使其产生过度依赖、行为退缩和感情脆弱，同时产生自卑感，妨碍生活自理能力的恢复。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下，鼓励其完成力所能及的活动，尽量独立进食，有利于患者自理能力的提高，防止废用性肌萎缩，同时可增强患者的自信，最大限度地提高生存质量。

4.9 对有认知障碍的患者要进行认知教育 说明吞咽障碍的性质、进行预防吸入的安全、营养的需要、饮食的调整、从教育以及说明治疗方法的原理，并进行言语暗示，当食物在口腔后，暗示患者闭唇、运动舌、“想”吞咽，这样比单纯告诉患者“吞咽”效果要好。

5 讨论

随着人们生活水平的不断提高，脑卒中患者吞咽障碍的发生率高达45%，占全部吞咽障碍者的25%［4］，目前已成为我国人口的第二死亡原因。因此，对意识清楚的脑卒中吞咽障碍的患者尽早进行饮食护理，改善摄食-吞咽功能，及早补充营养和水分，增强抵抗力，预防并发症的发生，对患者的康复有重要意义。急性脑卒中发病后除及时有效地应用药物治疗外，要尽早开始康复治疗。只要患者意识清楚，生命体征稳定，神经体征48 h不再进展后即可进行，即在不影响患者的抢救措施，康复几乎与药物治疗等同步进行。神经疾病的吞咽障碍是可逆的，但如果未能及时康复治疗，丧失恢复时间，就转为不可逆的，导致终身鼻饲进食。早期进行吞咽功能训练，还可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。可见积极、早期进行吞咽障碍的康复有着非常重要的意义。

参 考 文 献

［1］ 方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗［J］.中国康复理论与实践,2005,11(5):404-405.

［2］ 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):378-380.

［3］ 刘钦刚.主译.循序渐进一偏瘫患者的全面康复治疗［M］.第2版.北京:华夏出版社,2007:329.

［4］ 李冰洁,张通.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术［J］.中国康复理论与实践,2004,10(11):670.

（收稿日期：2011-10-17）