浅谈社区卫生服务亟待解决的几个问题及应对措施

［中图分类号］ R197.3［文献标识码］ B［文章编号］ 1672-4208(2008)01-0058-03

1社区卫生服务问题分析

1.1社区卫生服务缺乏严格的法律约束和规范众所周知，法律是一个国家能够正常运转的基石。在我国社区卫生服务事业是新生事物，在很多方面还不成熟，在法律方面还是不完备，没有一部专门的法规来约束和管理。在广大市民日益关注社区医疗建设的今天，在党和政府不断强调依法治国的今天，社区卫生服务急需一部法律来规范、管理。

1.2政府相关部门管理不够完善，投入太少

1.2.1政府相关部门职责认识不清，关注不够政府相关部门认为，社区卫生服务是医疗机构的事，应由该诊所所属的大医院来负责、承担。具体表现为政府对社区卫生服务“视而不见”、“支持不力”、“有布置无落实”没有把社区卫生服务当成份内之事，政府也没有搞懂社区卫生服务是一种福利性质的服务性行业应加大投入和管理力度，使其真正地惠及社区的老百姓。这需要政府相关部门人情社区卫生服务的性质和自己的职责，真正的为老百姓做些实事。

1.2.2投入太少，难以改变社区医疗“以药养医”的现状笔者认为政府设立社区卫生服务制度的初衷就是使其成为一种福利性质的服务行业，然而当前社区卫生服务站普遍成为大医院在社区设立的“分院”，存在着：药价没有实质性的改变、药品不齐全、医疗器械太少、医护人员的医疗技术水平也不能让人放心等等问题，致使社区门诊门前“门可罗雀”，老百姓宁肯多跑路，多花钱也不情愿到社区就诊。当然医院也有它们的难处：医院毕竟是一个以赢利为目的的企业组织，也要养活数百人乃至数千人的医护人员。如今医院响应国家号召设立社区卫生服务站来方便老百姓，但政府又没有给他们充足的资金扶持，就必然使本来福利性质的服务机构变成市场经济的牺牲品，社区卫生服务也就处在了一种不伦不类，尴尬的境地。

1.2.3政府监督不够完善俗话说：“顾客是上帝”，据调查显示有一半的居民对社区医护人员的服务态度不够满意。医护人员之所以敢对患者如此怠慢，主要是因为：（1）奖惩制度不严格：其工作成果未能与其工资、奖金挂钩，这样其工作成效再差都不能对他们的工资高低、职位升降产生影响。（2）政府相关部门缺少完善缜密的监督机制：中心与站点的距离太远，居民有意见也反馈不上去，中心对站点的监督考核也无法实施，这样就造成一个比较严重的恶性循环，而社区居民则是其中最大的受害者。以往我们的监督和评价都是政府聘请相关专家来做的，但这种同行评审的弊端最终会形成双方之间的相互默契。

1.3社区卫生服务站本身问题较多

1.3.1 社区卫生服务站内药价偏高调查显示，37.2%的社区居民反映社区卫生服务站内药价偏高，有23.1%的居民反映药价超出了其承受能力。的确在我们调查过程中大多数居民反映社区诊所药价太高，另外在对卫生局的领导访谈中我们得知：南通市政府下发的文件中规定社区卫生服务站药品的价格要比大医院里的低15%～25%，挂号费、就诊费全免。而我们在一些社区诊所发现其药价仅比医院的低5%左右，并且有的诊所仍一元钱的挂号费。当前由于社区卫生服务机构繁多，基本上是服务机构人员自行确定收费项目和标准，严重扰乱了社区卫生服务的市场秩序。具体表现为：（1）巧立名目多收费，乱收费；（2）为拿奖金，多开、滥开药；（3）凭情绪收费，同一服务项目的不同时间或不同对象的收费不一样。

1.3.2服务站内设施不够健全据调查显示，社区站计算机管理系统不够健全，许多站内没有配置计算机，即使配备了计算机，也没有好好的利用。在调查中发现一些站点内明明有计算机却将其束之高阁。这样一些历史交易数据、信息不能被充分利用和共享。还有药品的不健全使得一些慢性病在社区站的医疗受到制约，调查显示有43.4%的居民认为诊所的药品和医疗器械太少，特别是高血压、糖尿病之类的药品种类较少，使一些患者不得不去二级以上的医院排队取药，使一贯倡导的“大病去医院，小病进社区”的理念难以实现，同时也使居民对社区卫生服务产生了不信任感。

1.3.3社区服务人员业务水平参差不齐（1） 社区医生的技术水平不能让老百姓放心：调查还显示，居民对社区医师的水平普遍存在怀疑，的确当前我们的社区卫生中心有不少是“托关系”、“走后门”进来的，技术水平不能保证。（2） 社区医生太少且年龄结构偏大：据调查，南通市现有的25个社区卫生服务站中有将近一半的站点只有两到三名医生，并且年龄偏大、身体偏弱、有些已经到了退休年龄了，他们虽然有比年轻人更丰富的经验但他们的精气神明显比不上年轻人。所以这也让居民很是担心。

1.4居民对社区卫生服务了解不够、信任度低当前还有不少人对社区卫生服务的定位不太了解，其中还包括我们的一些医务工作者和卫生行政官员，在他们的眼中，社区卫生服务机构只不过是一间“免税药店”、“小型医院”、“简易门诊”，只不过是换一个招牌，并没有任何实质的改变，也没有能力帮社区居民解决问题，要想真正看病、解决健康问题还一定得到大医院去才行。据有关资料表明，2003年的第三次国家卫生服务调查结果表明：中国城市居民患病人次比1993年增加了7.3亿人次，而与此同时城市居民对医疗卫生服务资源的利用下降，患者中自我医疗的占35.7%。而通过该次调查也可以看出居民对社区医护人员认识相当模糊，有大多数受调查居民不清楚社区医护人员的工资来源，并且有过半的居民生病后首选到药店买药、回家治疗。这也就表明我们的社区卫生服务宣传力度不够，与老百姓关系疏远，没能与居民群众打成一片，这样对开展工作是很不利的。

2思考与建议

2.1抓紧立法、依法治理社区卫生服务关系到人民群众的切身利益，随着我国经济持续快速的发展，医疗卫生的日新月异，社区卫生服务事业的立法势在必行。我们认为立法应包括：（1）社区卫生服务的性质、目标、任务、内容、考核及奖惩的标准。（2）从业者的权利与义务、准入程序、法律责任。（3）社区居民享受的权利与义务及法律责任。（4）政府的职责、权利及义务。（5）政府和大医院应该采取的监督措施。

2.2切实转变观念，统一思想认识

2.2.1统一认识当前，虽说我国的市场经济日渐完善，但仍有一些利欲熏心的医务人员一切向“钱”看，不顾老百姓的承受能力，多开药、滥开药，置人民的利益于不顾，所以我们要克服市场经济的消极影响，将社区卫生服务机构与私人诊所、门诊都区别开来，真正做到以人为本、以健康为中心、以市场为基础、以政府为指导，为社区居民提供整体性、一体化的服务。这一认识需要在全国各个城市、各个社区中统一起来。

2.2.2政府和医疗机构要加强协调工作政府和医疗机构要充分认识社区卫生服务的性质、本质、目标和意义，明确责任、端正态度，以社区服务为已任、以为人民服务为宗旨，团结、协作、全面地搞好社区卫生服务事业，促进我国医疗市场的快速、健康、稳定的发展。

2.3严格准入制度，引入竞争机制，禁止聘用一些资质不全的人员

2.3.1制定工作人员准入的法定标准严格考核，把住准入关口，择优录用，以“宁缺毋滥”作为选拔的宗旨，不搞特殊和照顾。作为一名合格的社区医生，他首先应该是一名全科医生，经过正规的医学教育和培养，掌握了熟练的临床技能，有丰富的临床经验，通晓内、外、儿科常见病、多发病的诊疗常规，能满足社区居民的基本医疗需求。

2.3.2引入“聘任制”、“合同制”等竞争机制实行“年检淘汰制”和“聘任制”，最终达到管理队伍、优化队伍的目的，真正为老百姓选拔出一批“想老百姓之所想，急老百姓之所急”的社区服务医疗队伍。

2.3.3提高从事社区卫生服务的医务人员的整体素质这对大力发展社区卫生服务来说显得尤为关键。目前，从事社区卫生服务的医务人员主要由以往卫生院的医生和护士、区级医院的分流人员等组成，大部分是大专或中专学历，只有初级职称，这支医疗队伍的整体素质不高，限制了医疗、预防保健等业务的发展，老百姓对他们的医疗技术水平还是抱有怀疑观望的态度。所以应对社区医生进行集中培训，提高其医疗水平和专业技能，以及他们的整体素质，才能更好的为老百姓服务。

2.4规范收费行为，杜绝乱收费、滥收费

2.4.1规范药价由政府组织一批由社区卫生服务专家、卫生经济学家等专家深入社区，调查研究，核算成本，制定出一套既有利于当地社区卫生事业发展，又符合当地区居民消费实际的收费标准。

2.4.2指定进药渠道笔者通过访谈得知，当前社区卫生服务站的药品有的从大医院引进，有的从医药公司引进，进药渠道十分混乱，且药价高，所以政府应指定进药渠道，并且应从财政中拨出一部分资金，用于补贴社区卫生服务站购药，在税收上给予优惠政策。

2.4.3加强监督消费者协会质量监督部门等监督服务机构可以随时对社区卫生服务站点进行突击抽查。居民也可以发现问题时及时向上一级举报，以维护自身的合法权益。

2.4.4实行网络系统管理交易数据要在电脑里保存归档，年终或月末进行核算。

2.5提高服务质量

2.5.1家庭式服务―健康档案制该方案对社区医护人员要求比较高，要求他们将其负责的整个社区内居民的就诊资料归档。这就要求医护人员工作认真负责、细心，具有高度的职业精神。如果能做到这一点，就可以基本掌握该社区居民的健康状况；就可以了解到哪些人容易得哪些病，要吃哪些药，进药时就更有针对性。这对于社区有慢性疾病的患者来说更是一个好消息，如有些老年人患有糖尿病、高血压等慢性疾病若去大医院不仅花钱多，而且还不方便，而去社区诊所就不一样了，这里有你详细的病史，给你看病更有针对性，同时还可以为你提供家庭式温馨的医疗服务，如下棋、聊天等，这样，医护人员可以与社区居民“打成一片”，可以真正做到医者“为人民服务”、“救死扶伤”的宗旨。然而据调查，南通市所有的卫生服务站中，对60岁以上建立健康档案的还不足50%。我们走访了一些社区卫生服务站，其中有一些还没有该项服务，这与市政府制定的到2007年90%60岁以上的居民建立健康档案的目标还有不小的差距。笔者希望各部门共同努力把南通市的社区健康档案制度真真正正、切切实实地搞好。

2.5.2“微笑服务”、“三日内问候” 社区医护人员要注意自己的语言、形象，亲切的语言态度能拉近与社区居民的距离，特别是出诊居民家中时，要注意礼仪，要尊重他们的风俗习惯。社区卫生机构还可以推行社区医生家庭式人文关怀，如与社区居民紧密联系，送医药上门；免费为高血压、糖尿病，生活困难且有需要的患者提供基础用药，并于他们签订保健合同，定期上门进行检查、追踪访问等。

2.6社区卫生服务站与大医院的“社区首诊制”和“双向转诊制”

2.6.1社区首诊制经过准入的社区卫生服务站机构有对服务区人群首诊的权利，界定某些疾病或某些疾病在某个时期应该在社区卫生服务站就医，同时有权利要求经过转诊的病人在综合医院就医后（恢复期）转入社区。

2.6.2双向转诊制该方案主要是指当社区卫生服务站遇到看不懂的病症或缺少针对该病的医疗设施时，就应及时向患者推荐或将其送至定点的大医院就诊，这是无条件的。社区卫生服务的一切医疗行为都必须以保障患者的健康安全为首要前提，所以，大医院与社区卫生服务站就必须建立起长久的、持续的合作关系，这是很有必要的，同时社区卫生服务站还必须有城市内各大医院所擅长的医疗技术和其拥有的先进设备的详尽资料。

2.7社区卫生服务需增添新鲜血液经过调查发现，当前南通市的社区医护人员人数偏少，每个站平均有3～4名医生且年龄又偏大，岗位较固定，流通性较差。所以笔者建议社区卫生服务站所属的大医院或相关政府部门应制定一些规章制度为社区卫生服务站增添新鲜血液。

2.7.1职位晋升与社区服务挂钩笔者建议城市卫生技术人员晋升中高级技术职称，必须具备到城市卫生服务站工作满1～2年。这是一种强制性的规定，要知道社区卫生工作是一项辛苦、繁杂的工作，一些缺乏敬业精神的医生是不想到社区服务的，所以我们要制定一些强制性的措施来强制那些医生来社区服务。

2.7.2医院专家定期轮流到社区坐诊制 应该说，现在看病不会很难，但看专家还是有点难。在调查中我们发现，当前老百姓所反映的看病难的另一方面是指普通老百姓看专家难。而在医院一些专家也反映没有机会为老百姓服务，那么我们何不制定一些规章制度，让大医院里的宝贵专家资源来服务社区，回报社会。笔者建议可以实行专家轮流到各社区定期坐诊的制度。即：政府相关部门组织大医院在某方面具有权威的专家医生到社区义务接受老百姓的咨询的一种制度，政府可以提供一些财力物力的支持，是老百姓可以得到更全面的服务。这样既可以满足普通老百姓对专家的渴望，又能为该医院积攒人气，扩大影响，还能使社区首诊制与双向转诊制具有更强的可操作性。

2.8在所在社区内，加大健康理念宣传，加强居民自我保护意识在问卷调查中，有这样一道问题：认为应采取什么措施来使自己少得病，大多数受调查者选择了加强体育锻炼和注意饮食卫生。的确这两方面都很重要，我们社区卫生服务站也应该在这两方面大做文章，加大宣传。可以自己开辟一块宣传栏，宣传一些生活健康小常识，诸如合理膳食、营养、热量配比、运动、养生等方面的小知识，还可以宣传一些治疗高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病的生活常识，鼓励居民加强身体锻炼，积极参加社区的一些文体活动。

2.9设立杰出社区卫生工作者专门奖项，加强舆论宣传当前，大众媒体上很少有关于社区卫生工作者的报道，即使在一些少量的报道中提及，也不能被大多数普通老百姓所关注，因此，塑造好社区卫生工作者的社会形象，舆论宣传要做出长期努力。而设立表彰社区卫生服务杰出工作者的专门奖项应当是行之有效的途径之一。笔者认为，广泛的媒体宣传与正确的舆论方向，再加上将特别专项奖颁发给在平凡的社区卫生工作上勤勤恳恳为老百姓服务的医护人员，才能逐渐树立起社区卫生服务正面、积极、良好的社会形象。

2.10进城务工人员可到社区卫生服务站享受优惠医疗服务当前进城务工的农民工越来越多，在他们为城市的繁荣和发展做出贡献的同时他们的医疗卫生方面却还没有保障。所以笔者建议政府规定进城务工人员所属的企业部门给务工人员办理一张“社区卫生服务站优惠就医卡”就可就近在某指定社区卫生服务机构享受比城市居民更优惠的医疗服务。

3小结

吴仪副总理在2006年初召开的全国社区会议上所作的报告中指出，发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变，社区卫生服务必须始终坚持自身的特色和优势，坚持不同于医院的诊疗服务模式，坚持避免向大医院模式发展，这给我们指明了社区卫生服务发展的定位和方向，在党和政府的高度重视下，发展社区卫生服务必定会是一条既符合中国国情又遵循低成本，高效益原则的卫生事业发展之路。

我国的社区卫生服务事业的前景是十分光明的，但的的确确还有一段艰难的改革之路要走。最后笔者希望全社会都要理解、关心、支持社区卫生服务，为其成长、发展献计献策，为构建和谐社会与和谐社区，为我国社会经济持续、快速、健康、稳定的发展做出自己应有的贡献。

（收稿日期：2007-10-17）