脊柱病变的CT诊断

【摘要】随着CT的广泛应用,CT检查对头颅、胸部、腹部实质脏器及椎管椎间盘等病变的诊断价值均已得到肯定,此外对骨骼病变的检查及诊断亦不为例外,它能获得传统手段更多更有用的信息。本文阐述CT在脊柱病变:①椎间盘退行性损伤性病变;②椎管狭窄;③外伤病变;④肿瘤和炎症性病变CT检查中所起的作用。

【关键词】脊柱病变;CT诊断

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.314文章编号:1006-1959(2010)-08-2283-02

1.检查指证

1.1评价各种原因所致的椎管狭窄,包括先天性及后天性,外伤、手术继发的狭窄等,了解狭窄原因和椎管内通道的状况。

1.2评价不同原因的椎间盘病变,了解其突出、脱出、退变的程度,确定椎间盘受感染和肿瘤侵及的范围。

1.3脊椎先天性发育异常。如脊椎裂、脊膜膨出、脊膜脊髓膨出等的检查及诊断。

1.4作为诊断脊椎和椎旁肿瘤和炎性肿块的选用手段及疗效随访观察方法。

1.5导向行活检或针吸活检,椎间盘突出的化学溶栓和抽吸治疗的定位。

2.检查技术

2.1层厚选择:检查椎间隙用2-5mm。脊椎则用8-10mm,对较少的局限性病灶必要时用5mm以下层厚,以减少部分容积效应的影响。

2.2对疑有病变累及椎管者,可酌情行CT加泛影葡胺或非离子型造影剂脊髓造影(CTMM),常用量4-14ml,腰穿后注入硬膜囊。也可在常规脊髓造影后约4小时再做延迟CT。亦可注入气体取头低足高位。

2.3CT静脉造影(CTVG):可通过体表静脉或股静脉插管注射泛影葡胺或非离子型造影剂并延迟扫描,主要使硬膜外静脉丛显影便于观察椎间盘后缘与其关系。对一些血管类肿瘤的定性和术后疤痕组织复发性椎间盘突出的显示有帮助。

2.4后处理技术选用:应用靶扫描放大图像3-5倍,并用骨和软组织窗分别显示。选择图像重建技术可于不同方位对脊椎的三维结构更好的了解。目前较为先进的螺旋CT机能够快速扫描并通过工作站进行三维立体成像,故此在操作技术上更便易行。

3.常见病变的CT诊断

3.1椎间盘退行性损伤性病变:传统的平片和脊髓造影只能显示椎间盘病变的一些间接征象。CT因其高的密度分辨率,能直接显示椎间盘本身。一般椎间盘的髓核和纤维环密度相同,二者无法区分但都高于硬膜束和硬膜外脂肪层的密度,也显著低于骨性结构的密度,这种密度上的差异结合形态上所见有助于显示异常改变,退变和外伤引起的椎间盘膨出及脱出的诊断不困难,归纳有以下表现:一是突出:①在椎间隙层面,超出正常纤维环后缘并突向椎管的软组织影,可位于正中,侧后方、椎间孔甚至椎体侧缘等;②硬膜囊前和/或侧缘受压变窄,硬膜外脂肪移位或消失;③脊髓和/或神经根受压移位,如突出位于椎间孔部可见神经根受压变细或水肿增粗;④硬膜外腔软组织密度游离碎片;⑤椎骨终板圆形或不规则密度软骨结节,周围环绕骨硬化;⑥CTVG显示椎后静脉丛受压变形移位。二是膨出:大部分椎间盘周围对称超越相邻椎体缘的椎间盘密度影,硬膜囊前缘变平或有浅压迹。CT对绝大多数椎间盘突出和膨出都可发现,能判明其程度、部位、方向和椎管内结构受压的情况,但如脱出的髓核不位于椎间隙层面则可能遗漏。有时突出合并钙化不易与椎体后缘的骨赘和后纵韧带骨化鉴别。此外由于机架倾斜角的限制,对生理曲度较大的腰5骶1椎间盘病变的观察带来困难。近来CT在椎间盘病变的治疗中发挥重要的作用。

3.2椎管狭窄:CT图像上所显示的是横断面上椎管的形状,基于数/模转换重建显示的解剖图象上各级像素无放大因素,通过直接观察椎管内软组织结构或做CTMM,能确定骨性椎管与脊髓神经根以及硬膜囊之间的对应关系。下述病理改变在检查中明确:①狭窄程度和类型(中央型、周边型);②退行性狭窄(椎体后缘骨赘骨刺、椎小关节肥大、椎间盘膨出、后纵韧带及黄韧带肥厚);③外伤性狭窄(椎间盘突出、椎管内骨质片、血肿);④医源性狭窄(疤痕肉芽增生,植骨片移位、蛛网膜炎粘连)。应指出诊断椎管狭窄不能凭单某一绝对的测量经线,而应将其作为主要参考数值,结合椎管内各神经成分及其与周围骨性管道的关系考虑制定,以避免正常变异、扫描层面不当和窗位设置不当等带来的影响。当椎管狭窄累及较长节段的椎管时,运用多层重建技术无疑更有助于显示病变。

3.3外伤:CT附显示外伤后的椎骨骨折外,能进一步了解骨折碎片的位置,有否向椎管内移位,尤其显示平片上不易出现的颈椎椎弓、侧块、环枢部、椎板和小关节处的小骨折,骶骨的骨折也能得到良好显示。如果采用精细扫描三维重建程序则可对上述情况进行多个角度的观察,有利于手术治疗,因骨折合并脊髓神经根,硬膜囊的撕裂,以及脊髓水肿出血硬脊膜外血肿,继发性脊髓萎缩,囊肿等常能通过平扫或CTMM明确,而这些改变在平片上几乎无法得到提示,CT还能判别骨折是否爆裂型以及异物的存在,为手术方式的选择提供依据。亦应提出多数情况下平片对脊椎外伤的诊断仍是不可缺少的首选方法。大多单纯性骨折在平片上可证实。只有当怀疑损伤累及椎体中或后部的不稳定型骨折可能合并有椎管内损伤方可考虑加做CT。横断位扫描可能将无移位的小骨折漏诊。此外如无图像重建亦不利于观察脊椎顺列和椎间隙的变化。

3.4肿瘤和炎症性病变:CT可直接显示骨质破坏的确切部位和范围,更主要的是能清楚显示软组织和/或椎管内外受侵的程度。特别对后者的观察有意义:①确定病变性质;②决定经皮针吸活检的进路避免损伤重要脏器和大血管;③评价病变疗效,通过定量分折判断可靠。单纯依赖CT上的表现确定病变性质有困难。CT对炎症性、肿瘤性和良恶性病变的鉴别常有帮助;但除非有很典型的表现和特征性征像,进一步作出定性常有困难,下面对几种病变在几方面考虑对诊断有帮助:一是炎症性病变的特点:病变多位于椎间盘部和/或邻近的软骨下。椎体骨破坏呈散在破碎或溶骨性多有死骨形成。破坏或死骨周围可见骨硬化带或邻近有新骨形成。椎旁软组织呈弥漫性肿胀,常环绕维体缘大部,因纵向范围较长,见多层面软组织肿胀。病灶区和软组织内有不规则含气低密度区或钙化灶。椎间隙变窄,椎间盘密度不均匀性减低或有气体聚积。二是各种肿瘤病变的特点:①良性骨肿瘤:呈膨胀性骨破坏,可见较完整分隔,边缘规则清楚,骨皮质连续。椎旁多无合并软组织肿块,血管性肿瘤可累及大部椎弓部残存骨小梁呈蜂窝状,注药后强化较明显。②恶性骨肿瘤:不规则骨破坏,边缘模糊不清与相邻正常结构不易分清。骨皮质常示骤然中断。可见椎旁软组织局限性增大,并可侵入椎管内。其中转移性肿瘤累及椎后附件和椎管,有时见多处椎段的溶骨性或成骨性破坏伴椎旁软组织增大。③肿瘤与炎性病变的鉴别诊断要点:这两种病变的CT表现有许多相似点故鉴别常困难,增强意义不大。下述几点综合分析有利于诊断:①椎旁软组织有无受累。是否弥漫无边际性或结节状;②骨质破坏属局限、多个椎骨或广泛延续,有无合并破坏缘或邻近骨硬化;③骨和软组织内有无游离气体;④有无椎间隙受累;⑤骨破坏类型是否为溶骨性,除此外其他影像学、化验检查和病史均应作为考虑因素。如述已上几点均有困难,CT导向经皮穿刺活检是不可缺少的最后手段。