浅谈临床血液保护

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0429－01

【摘要】不必要的输血既增加了输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。在临床输血实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资源，都具有十分重要的意义。

【关键词】血液保护；综合措施；自身输血；抑肽酶；控制性降压；

自1998年实施献血法以来，我国无偿献血率已从22％上升至91.3％，目前血液保护和节约用血工作取得长足的进展，首先，输血风险意识逐渐深入人心，旧的输血观念正在转变；其次，各种节约用血措施广泛开展，节约用血取得明显成效。但是由于外科手术范围扩大，器官移植和老年肿瘤手术病人增多，用血量大幅度上升，而血源仍面临短缺和传播疾病的威胁，血液保护工作任重而道远，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资源，都具有十分重要的意义①。

1 血液保护的概念及意义

血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。不必要的输血既增加了输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。在临床输血实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资源，都具有十分重要的意义。

2 血液保护的主要措②-③

2.1 严格掌握输血适应证：科学证据已经证明，放宽输血适应证对患者不利。因此，应当严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血，既有利于保护患者，又有利于节约用血。

2.2 减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。对任何出血都应认真处理，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。调整手术和使用止血带是减少失血的有效方法。局部应用止血药物、术中控制性低血压等均为有效地减少失血的综合措施之一。微创外科手术（如腔镜手术）能够显着减少出血。2.3.自身输血：自身输血有3种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。

2.3.1 贮存式自身输血：于术前三周内实行新旧血液交换的血液储备方法。此法用于择期大手术，即在术前每隔5～7日采集1次病人自身血，可以连续采集3～5次，每次300～500ml。为了使采集的血液不致保存过久，可于第二次采血后将上次采集的血液返输回病人，第二次采血量可相当于两次采集的总血量，以供术中和术后应用。但库存时间过久，也丢失血小板凝血因子活性。

2.3.2 急性等容血液稀释：于手术当日的术前采集自身血500～1000ml，同时以采血量的2倍快速输入平衡液和胶体液维持正常血容量，要求胶体∶晶体=2∶1的比例输注，以先胶体后晶体为好。若手术失血较多，HCT＜30%，或Hb＜90g/L时，可将自体血回输以补充失血。

2.3.3 回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。应尽可能将体外循环后的机器余血回输给患者。

2.4 控制性降压：控制性降压可以减少术中和术后出血，是血液保护的支柱之一。为此麻醉应当有足够深度，以降低病人应激反应，防止围术期高血压。控制性降压的方法主要有两种：椎管内麻醉和血管扩张药的应用。近年来我国椎管内麻醉数量下降，大医院的全麻总数明显超过硬膜外麻醉，达到50％-70％。由于一般全身麻醉深度难以控制交感神经活动，而深麻醉又影响术终清醒和拔管，因此术中常出现高血压(>140/90mmHg)。如果全麻加硬膜外麻醉当然更好，但毕竟操作和管理较为复杂。

2.5 血液保护药物的应用

2.5.1 术前使用红细胞生成素（EPO）：对于心脏和骨关节大手术病人，如术前Hb

2.5.2 预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；抑肽酶是纤溶酶抑制剂，对血小板有一定保护作用，在心脏和骨科大手术中应用可减少失血40％。在心脏手术中与肝素合用，使凝血酶与纤溶酶均处于麻醉状态，保护了凝血因子，有人称之“血液麻醉”。

2.5.3 应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效：重组的Ⅶ因子激活物是新型的止血药，对于体外循环，肝移植和其它大手术的困难止血有显著疗效。因为重组的Ⅶa能直接作用于出血处，与局部组织因子(TF)结合形成Ⅶa/TF复合物，再进一步激活共同凝血途径上的Ⅹ因子和内源性通路上的Ⅸ因子，增加局部凝血酶的产生，同时还通过不同机制增强血小板功能，在严重出血失控和其它治疗手段失败时，Ⅶa能有效减弱体外循环和其它大手术的出血。由于它不激活全身的凝血系统，很少发生高凝和血栓事件。

3 未来的血液保护

据WHO报道，每年有1300万单位以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠血液，尤其是发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。为此，我们需要努力，首先，把血液保护的观念和知识普及到全国医务人员中去，把血液保护的五大措施推广到各大医院中去，减少因输血所致的疾病传播。其次，努力开发推广HCT和Hb的床旁快速监测设备，研发简易快速的出凝血检测仪器为临床成分输血提供依据。再次，应用基因工程通过大肠杆菌制造与人血相同的人造血或血制品，开创血液保护的新局面。最后，大力发展微创外科将为减少失血和输血作出贡献。

参考文献

［1］ 曹伟;黄长顺; 陈骏萍.血液保护学.浙江：浙江大学出版社，2008，233-267.

［2］ 黄维勤.血液保护的综合措施与评价.2004.1：国外医学.麻醉学与复苏分册

［3］ 邓硕曾;刘进.血液保护与输血安全.四川：四川科学技术出版社，第一版，2007.5

作者单位：733000 甘肃武威凉州区第三人民医院麻醉科