高血压的药物治疗 遵循原则 分类选用

我国的高血压现状极不乐观，据2010年《中国高血压防治指南》资料显示：目前我国高血压患者数已经超过2亿，危害性高，同时增长趋势高；与之相对的是，普遍的知晓率低，仅为30.2%，并且治疗率低，也仅有24.7%，同时，更为严峻的是我国的高血压控制率更低，仅为6.1%。如此低的控制率直接导致的是高死亡率和高致残率。因此，控制高血压是预防心脑血管疾病的关键所在，药物的治疗就显得尤为重要。

常用的6类降压药

1 利尿药

包括噻嗪类、袢利尿药，保钾利尿药三类。单用利尿药降低血压的有效率在50%左右。噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿药（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿药可引起血钾升高，与ACEI合用时，应警惕高血钾的发生。利尿药价格便宜，有糖尿病、痛风、高血脂的患者要慎用。

常用药物：噻嗪类利尿药如双氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺，袢利尿药如布美他尼、呋噻米，保钾利尿药如阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶。

2 β受体阻断药

β受体阻断药分为选择性β1受体阻断药、非选择性β受体阻断药以及兼有α受体阻断药作用的β受体阻断药三类，通过抑制中枢和周围的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，以及血液动力学自动调节起降压作用。这类药物不但降低血压，而且可改善心肌梗死患者的心肌缺血情况，还具有治疗心绞痛的作用。特别适合有心绞痛、心肌梗死或合并快速型心律失常的高血压患者。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压。降压治疗时宜选用选择性β1受体阻断药或兼有α受体阻断药的β受体阻断药。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β受体阻断药禁忌证，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可能诱发心绞痛。

常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。

3 钙拮抗药

根据核心分子结构及作用于L型钙通道的不同亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。根据药物作用持续时间，又有长效、短效之分。通过对钙离子内流和细胞内钙离子移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。钙拮抗药对心绞痛也有治疗作用，所以对合并心绞痛的高血压患者或老年单纯性收缩期高血压患者更为适合。二氢吡啶类有反射感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用尼群地平普通片。

常用药物：硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、非洛地平缓释片、氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、地尔硫卓和维拉帕米。

4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI血管紧张素转换酶抑制剂主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、咪哒普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利和培哚普利。

5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。

常用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

6 α受体阻断药

主要通过中枢神经或周围神经系统的作用，使外周血管扩张，阻力下降，从而降低血压。由于降低心脏后负荷，对心功能影响很小，反射性兴奋交感神经作用也不明显。但有较明显的首剂效应，即开始服用时引起性低血压及反射性心率加快。故应从小剂量开始，反应会逐渐消失，用药剂量递增既可收到满意的降压效果，又可使副作用减少。

常用药物：多沙唑嗪、哌唑嗪和特拉唑嗪。

降压目标与原则

1 治疗目标

血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般收缩压/舒张压

2 治疗原则

（1）个体化：根据不同患者的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物不同的剂量，除非紧急情况，一般不必急剧降压，尤其老年人，以逐渐降压为宜。

（2）自最小有效剂量开始，减少不良反应的发生。

（3）推荐使用每日1次、24小时有效的长效制剂。

（4）及早采用两种或两种以上药物联合治疗。有效的五类联合用药组合是：利尿药+β受体阻断药；利尿药+ACEI（或ARB）：钙拮抗药+β受体阻断药；钙拮抗药+ACEI；α受体阻断药+β受体阻断药。不能联合应用的组合：珍菊降压片含噻嗪类利尿药，不可与吲达帕胺（寿比山）、复方降压片、开富特等利尿剂合用，否则会加重低血钾，甚至导致严重的心律紊乱而致死；β受体阻断药不可与维拉帕米（异搏定）合用，因为两者均可引起窦房结、房室结抑制，可能导致猝死；β受体阻断药不可与地尔硫革（恬尔心）合用，否则可引起房室传导阻滞，降低心功能。

（5）不宜频繁改变治疗方案。

（6）通常要终身降压治疗。

（7）应考虑降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

（8）提高降压治疗依从性：主要措施包括医师与患者之间建立良好的沟通、让患者与家属参与制定治疗计划、强调按时服药、解释治疗过程可能出现的副作用及鼓励患者家中自测血压。

高血压的治疗除了药物治疗外，非药物治疗也很重要。非药物治疗包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒和心态平和。这也是世界卫生组织（WHO）所提倡的“健康四基石”。