腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤缺损的临床应用

[摘要] 目的:探讨应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗足背部皮肤软组织缺损的临床效果。方法:选取2007年6月～2009年10月足背部皮肤缺损患者24例作为治疗组,并以应用股前外侧皮瓣修复术治疗足背部皮肤缺损的患者24例作为对照组,两组患者一般情况比较,差异无统计学意义。两组患者在麻醉及清创后,治疗组应用腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗,对照组应用股前外侧皮瓣修复术进行修复。结果:治疗组患者皮瓣全部存活良好,皮瓣外观良好,足部功能恢复;对照组有3例患者皮瓣血运不佳,二次手术后,皮瓣存活。结论:应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足背部皮肤缺损,不需要牺牲主要的血管神经,皮瓣存活较好,疗效可靠。

[关键词] 腓肠神经;营养血管;皮瓣;足背;皮肤

[中图分类号] R658.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-249-02

足背皮肤缺损是临床上常见的损伤,常伴有肌腱和(或)骨骼外露[1]。以往常用游离皮瓣或交腿皮瓣移植进行修复,但前者需要牺牲供区主干血管,且需要进行血管吻合,手术要求精细度高;而后者术后恢复时间长,给患者带来痛苦大。近年来,本院应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤、软组织缺损的患者,并与以往应用的骨前外侧皮瓣修复术的治疗结果相比较,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月～2009年10月在本院急诊科及骨科接受治疗的足背部皮肤缺损患者24例作为治疗组。其中,男性18例,女性6例;年龄16～58岁,平均(37.6±3.36)岁;足背皮肤缺损面积3.3 cm×2.8 cm～14.2 cm×8.8 cm;致伤原因:车祸伤11例,挤压伤7例,电锯伤1例,慢性感染及溃疡4例,足背部恶性肿瘤1例;损伤部位及情况:足背部皮肤广泛的撕脱性损伤缺损伴骨外露11例,足背远端及外侧皮肤缺损伴骨外露10例,足内侧跖骨头皮肤缺损3例。选取2003年6月～2006年8月在本院急诊科及骨科接受治疗的有详细的病历资料的足背部皮肤缺损患者24例作为对照组,其中,男性17例,女性7例;年龄18～56岁,平均(34.28±3.69)岁;足背皮肤缺损面积3.5 cm×2.6 cm～13.8 cm×8.4 cm;致伤原因:车祸伤12例,挤压伤8例,电锯伤1例,慢性感染及溃疡2例,足背部恶性肿瘤1例;损伤部位及情况:足背部皮肤广泛的撕脱性损伤缺损伴骨外露13例,足背远端及外侧皮肤缺损伴骨外露9例,足内侧跖骨头皮肤缺损2例。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备两组患者手术均在连续硬膜外麻醉下进行,必要时应用气囊止血带进行止血,常规消毒等术前处理。

1.2.2 治疗组应用腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗,以外踝和跟腱连线的中点与窝中点的连线作为皮瓣轴线,以外踝尖上6 cm作为旋转点,依据所需修复的创面大小设计皮瓣,比创面大2～3 cm,皮瓣上界可超过小腿中上1/3以上部位。沿皮瓣轴线切开皮瓣近端筋膜皮肤,于腓肠肌内外侧头之间寻找腓肠内侧皮神经及其伴行的营养血管和小隐静脉,将腓肠神经及小隐静脉纳入筋膜蒂内。将腓肠肌内外侧头的部分肌肉切取于皮瓣内,由近至远切取皮瓣下端至皮瓣远端,皮瓣蒂部保留2 cm宽的皮蒂,沿其两侧在真皮下向两侧锐性分离1.5～2.0 cm,切开深筋膜,形成5～6 cm宽的筋膜蒂(含有2 cm 宽皮条),内含腓肠神经和腓肠神经营养血管的神经血管。仔细游离到旋转点的皮肤,扎断皮瓣近端小隐静脉,将皮瓣及神经血管蒂自肌膜下一同逆行掀起达蒂部旋转点。松开止血带以观察皮瓣血运循环情况,旋转点至受区之间正常皮肤作开放性隧道转移。皮瓣供区先彻底止血,创面面积小于5 cm者可以直接做缝合,大于5 cm需做植皮修复。

1.2.3 对照组应用股前外侧皮瓣修复术进行修复,根据创面设计皮瓣。切开皮瓣内侧,存照旋股外侧动脉降支的神经及血管束,向下分离肌皮动脉,在动脉进入肌肉与传出膜处切断股外侧肌,需要保留血管周围部分肌纤维,分离肌皮动脉穿支。于皮瓣上方游离血管神经束后断蒂。吻合旋股外侧血管与受区血管、股外侧皮神经与受区神经。

1.2.4 术后处理术后嘱患者绝对卧床,抬高患肢。常规给予抗感染、扩张血容量、抗凝血等处理,患肢注意保暖,密切观察皮瓣的血运情况。

2 结果

治疗组24例患者手术后皮瓣全部存活,伤口一期愈合,术后无皮瓣坏死。对照组24例患者中,19例皮瓣远端在跖趾关节以内者完全成活。5例皮瓣远端达到或者超过跖趾关节者有3例皮瓣远端部分坏死,其中1例清除坏死皮肤组织后换药,待肉芽长出后二期植皮愈合,1例清除坏死组织后拉拢缝合,1例表皮坏死换药愈合。2例皮瓣远端吻合小隐静脉与足背静脉者完全成活。24例皮瓣供区植皮均完全成活。随访时间为3～6个月,皮瓣外形质地较好,足部功能恢复良好,行走正常,供区愈合良好。皮瓣供血较差,行二次手术后,愈合良好,功能外形良好。

3 讨论

Masquelet AC等[2]研究发现任何一条皮神经必然有营养血管相伴行,此营养血管在营养皮神经的同时, 还发出分支供养相应区域的皮肤。Bertelli JA等[3]观察皮神经营养血管口径多在0.2～0.5 mm,在皮神经5 mm 范围内伴随营养神经的同时发出皮支,供养相应区域皮肤,肢体皮神经有顺、逆双向血供。术中将小隐静脉包含在皮瓣筋膜蒂内,可以改善局部静脉血液回流状况。良好的血液供应可以保证皮瓣周围的营养,也有利于静脉回流,防止术后由于血供不良导致的皮瓣不愈合[4]。也有学者指出,在远端结扎小隐静脉能改善该皮瓣的静脉回流,防止皮瓣淤血、水肿。

在切取皮瓣面积较大时,应在近端切口内观察腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经类型,适当调整皮瓣轴线,尽可能将腓肠神经的内、外侧皮神经都保留在皮瓣内;肌肉内的血管穿支也尽量保留于肌肉内;小隐静脉也应尽量。供区创面修复时,要注意血供并尽量避免蒂部受压。

应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤缺损,不需要牺牲肢体主要血管,血供可靠,皮瓣生存良好,且供区恢复良好,疗效确切。值得提出的是,在术后应注意肢体不需要长时间固定,应视患者情况尽早进行功能锻炼,促进足部功能的恢复。

[参考文献]

[1]许扬滨,刘均墀,劳镇国,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):30-31.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[3]Bertelli JA.Neurocutaneous axial island flaps in the forearm:anatomical,experimental and preliminary clinical results[J].Br J Plast Surg,1993,46: 489-496.

[4]鞠晓华,李晖,王岱君,等.腓肠神经营养动脉皮瓣的应用解剖学研究[J].解剖科学进展,2005,11(2):155.

(收稿日期:2010-04-33)