腓肠神经营养血管皮瓣临床应用体会

【摘 要】目的：总结腓肠神经营养血管皮瓣治疗小腿中下软组织缺损经验。方法：回顾2004年-2012年应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中下软组织缺损18例临床资料。结果：18例应用腓肠神经营养血管皮瓣修复病例，皮瓣成活良好，皮瓣面积最小5x6厘米，最大面积25x14厘米的远端皮缘，有一部分坏死，经换药后成活，18例经给予随访，皮肤不臃肿，感觉逐年恢复。结论：腓肠神经营养血管皮瓣，血供可靠，设计易掌握，切取简单，不需吻合血管，是治疗小腿中下软组织缺损行之有效的一种方法。

【关键词】腓肠神经；营养血管；皮瓣；修复；体会

【文章编号】1004-7484（2014）02-0850-02

临床工作中，小腿中下段以下的损伤较为多见，因这部分软组织少，血供差，部分组织皮下就是骨组织和肌腱，一旦损伤，易导致软组织缺损、骨外露、肌腱外露，历来是骨科治疗上的难题之一，我院从2004年-2012年应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗小腿中下段软组织缺损18例取得很好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收治患者18例，男13例，女5例，年龄6-55岁。软组织缺损胫前中下段8例，跟骨外露3例，足背外露4例，内踝1例，外踝2例，缺损面积最大23x12cm，最小4x4cm。17例为同侧逆行皮瓣，1例为对侧肢体逆行皮瓣，皮瓣旋转角度在70°-180°之间，18例均为择期手术，手术时机在伤后3-5周之间，手术时间约60分钟。

1.2 方法

1.2.1 手术时机

患者经3-5周的一期治疗全身情况改善，软组织缺损周围创面肉芽组织鲜红，无明显脓液时进行缺损修复。

1.2.2 手术方法

成人在连续硬膜外麻醉下，儿童在静脉复合麻醉下，取患肢在上侧卧位，同侧肢体消毒，原创面清创，用无菌纱布粘贴在创面上，血迹的大小即为创面缺损面积的大小，以窝中点为顶点，跟腱与外踝顶点连线的中点划一实线，这条实线即为皮瓣的轴线，在外踝与跟骨上有5cm处。[1]报道有争议，有认为在3cm上，有认为在5cm上。根据我的治疗经验，如果皮瓣能满足修补缺损创面，在5cm上较为安全，轴线上作为皮瓣蒂部，测量创面大小的纱布，自蒂部覆盖皮肤，画出皮瓣的大小，皮瓣切取的大小，应比创面缺损的大小大1cm，易缝合，术后水肿不明显，张力不高。切取皮瓣过程中，注意与深筋膜一起切取，这是确保皮瓣成活的关键之一。将皮瓣边缘皮肤与深筋膜边切边缝合固定，以免皮肤与深筋膜分离而影响皮瓣血供。如果皮瓣小，只需将腓肠内侧皮神经及小隐静脉切断；如果皮瓣大时将腓肠外侧皮神经也切在内，尽量减少不必要的人为损伤。按软组织缺损的位置，将皮瓣缝合于缺损处。最大旋转幅度可为180°，旋转时，皮瓣蒂部绝不能有张力及扭曲。我院有1例患者是对侧肢体皮瓣，治疗跟骨外露的，与同侧方法不同，我加以说明，一定要将两足用石膏固定，使蒂部保持缝合固定时的同一位置。否则，因足活动造成蒂部张力过大，出现血管危象，可导致皮瓣坏死，使手术失败。蒂部包扎时，应预留小部分皮肤观察皮瓣的颜色等情况，以便及时处理，皮瓣切取处皮瓣小的直接缝合，大的取中厚皮片植皮。

2 结果

18例患者皮瓣成活良好，缺损创面治愈，最小皮瓣5x6cm，最大皮瓣25x14cm，1例远端皮缘部分坏死，2例有小部分皮瓣下积液，经换药愈合。18例均得到随访，皮瓣色泽血运好，外形不臃肿，感觉逐年恢复，患肢功能良好。

3 讨论

软组织缺损骨外露历来是骨科的难题之一。如何对软组织缺损进行修复，采用哪种方法能达到效果？又对病人损伤小，许许多多的前辈，付出大量的心血作了研究，取得了宝贵的经验，最早大多数医生采用清创，清除死骨，改善创面环境，促进创面愈合，修复了一些骨外露，但仍不能有效解决软组织如：肌腱外露等情况，后来又利用任意皮瓣使软组织缺损的一些病例治愈，但方法很局限，自1991年Bertlli研究证实，任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴[1 ]，为皮神经营养血管皮瓣的研究奠定了基础。徐永清等研究发现有皮神经分部的部位，都可制成皮神经营养血管皮瓣[2 ]。许多皮神经营养血管皮瓣的研究与临床应用，使软组织缺损与骨外露的治疗变得简单，治愈率大幅度提高，医生应根据创伤小，效果好，自己熟悉的技术为原则来选择应用合适的方法，皮神经营养血管皮瓣血供可靠，切取简单，操作简便，又不牺牲小腿主要动脉，不吻合血管，且皮瓣成活率高，适用于四肢及躯干损伤的修复[3，4 ]。以带腓肠神经营养血管皮瓣应用最多，腓肠神经营养血管皮瓣，血供好，皮瓣设计易掌握，不需吻合血管，不需特别准备，只需有无菌手术条件就能完成 ，省时，是修复小腿下段足踝部皮肤软组织缺损的重要皮瓣之一[5 ]，但损伤一条皮神经，对足外侧感觉有一定影响，皮瓣切取较大时，需植皮，手术要精细，以免术后影响美观，注意切取皮瓣时，皮肤与深筋膜一起切取，将皮瓣边缘皮肤与深筋膜缝合固定，是确保皮瓣成活的关键步骤之一，我院1例患者采用对侧皮瓣治疗双足不固定一致时，可造成蒂部扭曲和张力增大而影响血供，使皮瓣出现血管危象，故需用石膏固定双足，使两足并一足，这也是对侧肢体修复是否成功的关键步骤之一。

参考文献：

[1] 马宝通，张铁良，舒衡生，等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华骨科杂志，2002，22：361.

[2] 徐永清，朱跃良.四肢软组织缺损修复重建方法的选择.中华创伤杂志，2009，25（4）：291.

[3] 徐永清，李军，丁晶，等.不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2007，30（1）：17-20.

[4] 李军，徐永清，徐小山，等.腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18（3）：189.

[5] 杜全印，胡波，郭庆山，等.带腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足跟部皮肤缺损23例.中华创伤杂志，2008，24（3）：219.