应用高频电刀小切口甲状腺腺瘤改良切除术临床研究

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 84 - 02

【摘要】目的 探讨应用高频电刀行小切口行甲状腺改良切除术的临床可行性和手术技巧。方法 在颈部前侧做一小切口,用高频电刀切割、止血的功能,不切断颈前肌群,行甲状腺肿块改良方式进行手术。结果 本组共完成56例手术,切口长3～5 cm,手术时间40～120 min,术中出血量少。所有患者均无声音嘶哑、继发性出血或血肿等并发症,切口一期愈合,无不良反应。于术后4～6天痊愈出院,住院时间5～9天。结论 采用应用高频电刀行小切口行甲状腺腺瘤改良切除术具有切口小、出血少、功能恢复快,美容效果好、并发症少、安全等优点,优于传统手术方法,值得在临床上推广。

【关键词】甲状腺腺瘤改良切除术;小切口;高频电刀

高频电刀集切割、止血于一体,是手术史的一次革命,尤其是在甲状腺手术中的应运更显示出强大的优势。传统的甲状腺手术,切口较大,创伤大,而且颈前部手术疤痕也较明显,影响了广大患者日益增强的美容要求,但又为确保手术的彻底、安全方面与之产生的矛盾,我们采用高频电刀行小切口甲状腺叶切除的方法,达到了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2004年9月至2008年10月,笔者用颈部小切口行甲状腺叶切除术56例,其中女41例,男15例;年龄:23～66岁,平均46.2岁。甲状腺瘤大小分别为1.5×2×3 cm～4×5×6 cm不等,其中病变位于单侧者30例,单侧加峡部者11例,双侧者15例。手术方式为:一侧腺叶部分切除术29例,一侧腺叶全切术4例,一侧腺叶全切除并峡部切除术11例,双侧腺叶部分切除术12例。

1.2 手术方法在患侧甲状腺表面稍偏下做一个与肿块大小相仿与颈部皮纹平行的小切口,如果是双侧多发性腺瘤则在颈前正中部或者偏向肿块较大的一侧做切口。切开皮肤及皮下组织,于颈阔肌深面作潜行分离,上至甲状软骨,下至胸骨上窝,暴露颈前肌群,嘱病人吞咽,再次确定甲状腺为止,纵行钝性分离颈前肌群[1],拉开而不切断甲状腺颈前肌群,钝性分开胸锁乳突肌下方间隙及颈前肌群下间隙,以利瘤体显露。距瘤体最近入路原则,在瘤体表面做切口,纵行分开颈前肌群。如果肿块过于巨大,先缝扎颈前静脉后电刀游离胸锁乳突肌与颈前肌群的粘连,然后横断颈前肌群,不做束状结扎。将甲状腺组织向下方牵拉,暴露出上级血管,在其分枝下,分次钳夹切断甲状腺上极血管,这样可减少对喉上神经的损伤;甲状腺下极的处理,紧贴真包膜处分离甲状腺下动脉分支,在靠近背侧气管、食管沟处,不能超出背面包膜以免损伤喉返神经,然后,紧贴甲状腺组织,电刀切开甲状腺组织和小血管。在甲状腺峡部稍做游离后,用电刀直接切断甲状腺组织,并沿着气管前筋膜,向患侧甲状腺用电刀切割分离。术中尽可能保留甲状腺后被膜,这样可减少喉返神经及甲状旁腺的损伤,也为创面缝合创造条件。如果瘤体较小,并位于腺体的中部,就在距离瘤体边缘0.5cm左右的正常组织处直接分离,直至将瘤体完整切除。创口彻底止血后缝合关闭。完整切除甲状腺后,仔细检查创面,严密止血,放置橡皮片或橡皮管引流,逐层缝合切口,皮肤用可吸收线行皮内缝合。

1.3 术中手术技巧(1)颈部小切口手术的术中显露往往不如常规手术显露好,笔者采用距瘤体最近入路原则和“重点分部显露”的原则,即重点把正在操作的部位显露好,这样可以使手术自始至终都是在直视下进行。(2)甲状腺上下动脉的止血,以丝线结扎更为可靠,而对于一些细小血管和甲状腺组织,用电刀可以达到切割和止血同时完成满意效果。(3)在分离甲状腺背面时,一定要紧贴甲状腺包膜,防止误伤甲状旁腺和喉返神经。(4)对于位置较深的部位,视线不良时,可用小光源拉钩拉开照明,改善视觉效果。

2 结 果

56例手术全部获得成功,手术时间40～120分钟,平均45分钟。术中出血量少,除切开皮肤时有少量出血,在分离、切除甲状腺组织的过程中只有少量出血。所有患者均无声音嘶哑、继发性出血或血肿等并发症。术后处理:术后第1天拔出引流条,用可吸收线行皮内缝合无须拆线,一般在术后3～6天即可出院。无切口红肿、硬结、液化、裂开等不良反应。住院时间5～9天。经随访,所有患者出院后很快开始工作,无不良反应。

3 讨 论

由于甲状腺的特殊部位及血供丰富,所以长期以来传统的甲状腺手术都要求大切口(长8～12 cm),要求横断颈前肌群,同时结扎横断的颈前肌群,使其创缘不整齐,增大缺损面积,皮下有结节样肿块,难免在颈前中央留下明显的手术疤痕,影响美观[2]。在分离和切除甲状腺组织时,由于很容易发生出血,整个手术常常出血达100～200 ml。与此同时,为了减少出血量,往往采用先钳夹切断,再行结扎止血,这样一方面影响手术速度,另一方面术后又难免留下许多结扎线头,增加异物反应。笔者采用高频电刀,取低位小切口距瘤体最近入路原则,不横断颈前肌群,或切断颈前肌群不做束状结扎,同时手术始终在直视下进行,具有可靠的安全保证;另一方面,利用高频电刀止血切割一体的特性,切割分离甲状腺组织,减少了结扎、止血等步骤,既加快了手术速度,也减少了残留线结。以最小的损伤,切除瘤体,兼顾了功能与美容的双重效果。

目前认为甲状腺次全切或大部分切除时,紧贴甲状腺上极结扎动脉,在甲状腺假包膜内结扎下动脉分支比较安全和省时,本组15例采取这种切除术,后果显示同传统甲状腺手术相比有一定优越性,术中操作简单,对甲状腺上、下血管分支予以包膜内缝扎,可避免喉上神经及喉返神经的意外损伤和术中意外出血;同时减少了操作步骤,减少了对患者气管及喉头的刺激,术后除切口稍有痛感外,无其他不适感觉。

另外本组病例根据创伤大小分别采用橡皮片或橡皮管引流,减少渗出物积聚引起的组织反应和粘连。皮下各层采用细针细线缝合,对合整齐,残留的线头尽量剪短,皮肤缝合采用皮内可吸收线缝合,不留线头,不拆线,住院时间短。切口呈线状愈合,平整、瘢痕细,具有较好的美容效果,而且颈部损伤后遗症明显减轻、减少,患者满意度高。综合手术效果,改良手术方法是成功和满意的,值得应用推广。

【参考文献】

[1] 杨功安.低位小切口甲状腺切除术324例体会[J].山西医科大学报,2002,33(4):344.

[2] 薛志祥,毛旭明,刘同淮,等.甲状腺手术切口改进的探讨[J].上海医学,1995,12:709.