全髋关节置换术高龄患者55例的麻醉体会

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 82 - 01

【关键词】老年人;全髋关节置换术;硬膜外麻醉

全髋关节置换术具有创伤大、失血多、术中可能出现骨水泥不良反应等危险。由于老年患者大部分整体器官功能降低,特别是心肺代偿储备能力降低,多数又合并有其它脏器病变,更增加了手术麻醉的危险性。笔者采用连续硬膜外麻醉对55例全髋关节置换术高龄患者进行了麻醉处理观察,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组55例,男31例,女24例,年龄66～83岁,体重40～75kg。ASAⅡ～Ⅲ级。术前合并高血压病18例,糖尿病9例,慢性肺气肿11例,冠心病 20例;以上合并症术前均得到良好治疗。

1.2 麻醉方法采用连续硬膜外麻醉。首选L2一3行硬膜外穿刺,向头端置管 3～4cm,如穿刺不成功则选择 L1-2或 L3―4行硬膜外穿刺,向头端置管3～4cm。用0.894%甲磺酸罗卡因行硬膜外阻滞,试验剂量3ml,观察5min后测麻醉平面,酌情追加3～l0ml,麻醉阻滞平面控制在Tl0以下,间隔90～100min追加0.894%甲磺酸罗卡因3～5m术中酌情静注咪唑安定0.05～0.08mg/kg,芬太尼l～2g,使患者能浅睡为佳。所有患者面罩吸氧 4L/min。

2 结 果

硬膜外阻滞完成后血压下降>20%者11例,占20%,经快速输液或静脉注射麻黄素5～15mg,均恢复正常水平。本组手术中常规使用骨水泥固定人工髋假体,使用骨水泥后血压无明显变化,心率增快>20次/min者9例,占16.4%,未经特别处理20min后自行恢复正常。全组麻醉效果满意,未发生躁动等不适,未发生严重的低血压和严重的呼吸抑制。

3 讨 论

麻醉的选择既要考虑麻醉效果好又必须对高龄患者循环、呼吸影响小。对于下腹部或下肢的手术,由于硬膜外麻醉可减少术中渗血,且术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率比全身麻醉低,在老年人全髋置换手术中,主张首选采用[l]。完善的硬膜外阻滞能提供良好的止痛及肌松效果,硬膜外低平面阻滞较全麻对循环、呼吸影响小,用药简单,避免了气管插管拔管期间的不良反应,术后的呼吸道并发症少。此外,低位硬膜外阻滞对呼吸干扰小,术后肺部感染、肺不张等并发症较少,且可施行术后硬膜外镇痛,增强机体愈合能力,避免大量镇痛药所致的呼吸抑制,并减低心肌缺血的发生率。高龄患者多数合并各种基础疾病,如:高血压病、糖尿病等。此类患者大多都长期卧床,进食减少,术前血容量较低,加上硬膜外阻滞后引起容量血管扩张,所以硬膜外给药前要用晶体液和胶体液充分扩容,硬膜外注药要少量多次,把平面控制在Tl0以下,这样易于循环、呼吸的管理。手术截除股骨头颈部、扩大股骨骨髓腔和修整髋臼时出血较多,止血困难,应注意输入晶体液和胶体液补充血容量,必要时及时输血。本组55例全髋关节置换术高龄患者经连续硬膜外麻醉后,效果满意,未发生躁动等不适,未发生严重的低血压和严重的呼吸抑制。为确保麻醉效果,笔者认为麻醉时应注意以下几点:(1)髋关节置换术创伤大、失血多,在截除股骨头颈部,扩大股骨腔和修整髋臼时出血速度快,而高龄患者对术中失血的耐受力较差,容易发生失血性低血压和休克,麻醉期间应加强对血容量的监测与及时补充。一般在估计出血量大于1000ml以上,方采用自体血回输。必须明确一点,即血液回输的同时如失血量较大,应及时输注库血,保证容量。(2)肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主要原因,发生率高达3.5%[2],严密监测SpO2和动脉血气可及时发现术中低氧血症,对早期发现肺栓塞有利。(3)髋关节置换术中可能出现骨水泥反应[3,4]。因此,在应用骨水泥时,应保证患者无血容量不足,无麻醉引起的低血压,应用前常规静注氢考200mg,并加强监测,发现问题及时处理。(4)老年人肺泡弹性、肺顺应性降低,气体交换功能降低,使重要脏器的氧供接近临界状态,加之合并慢性肺部疾患使麻醉手术期更易发生缺氧和二氧化碳蓄积,故麻醉维持药浓度宜低,每次药量宜少,尽量控制麻醉平面在T10以下,以免平面过高引起呼吸抑制,且术中持续低流量吸氧,连续监测SpO2,这样有利于及时发现呼吸功能的改变,提高麻醉手术的安全性。

综上所述,硬膜外麻醉具有阻滞完善,肌松效果好,对循环呼吸干扰小,不受时间限制等优点,是全髋关节置换术高龄患者的安全、有效的麻醉方法。

【参考文献】

[1] 刘俊杰.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:824-825.

[2] 张伟光,王凡民.人工股骨头置换术术后并发症的预防.实用诊断与治疗杂志,2006,21(3):212-213.

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:824.

[4] 任定艳,郭萍.双侧同期人工全髋关节置换术后康复训练指导.中国误诊学杂志,2008,8(11):2640.