C型股骨远端骨折的疗效分析

【摘 要】目的：分析C型股骨远端骨折的手术方法及疗效。方法：股骨远端骨折系指股骨下端15cm以内的骨折，约占整个股骨骨折的4%，但因系高能量损伤，骨折多较复杂、粉碎，易导致膝关节功能残疾。我院自2002年至20012年共收治C型股骨远端骨折61例，依不同时间分别使用L型角度钢板、动力髁螺钉（DCS）、解剖型支撑钢板进行固定，获得较好的疗效，现报道如下。

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0370-02

1　临床资料

1.1　一般资料 本组61例，男37例，女24例；年龄21岁-62岁，平均35.4岁。右侧35例，左侧26例。依照AO分型：C1型7例，C2型36例，C3型18例。合并同侧胫骨骨折17例，对侧股骨骨折6例，同侧跟骨骨折2例，对侧髌骨骨折2例，腰椎骨折3例，股动脉损伤1例。致伤原因：车祸伤54例，高处坠落7例。使用L型角度钢板加骨栓5例（C1型3例，C2型1例，C3型1例），股骨髁动力螺钉加拉力螺钉42例（C1型2例，C2型31例，C3型9例），股骨远端解剖型支撑钢板14例（C1型2例，C2型4例，C3型8例）。

1.2　手术方法 本组61例急诊手术26例，其中开放性骨折4例，合并股动脉损伤1例，另21例伤后膝关节肿胀严重潜在骨筋膜室综合症给予急诊手术清除血肿减压；其余35例伤后2―7天经脱水消肿，完善检查后给予内固定。术中先整复股骨髁部骨折，予克氏针及复位钳临时固定，再利用一侧可能较完整的骨块与股骨下端复位。对使用L型角度钢板作内固定者可先使用骨栓加压固定股骨髁部，再于距关节面1.5～2cm、股骨髁前中交汇点凿槽，将L型角度钢板经槽缓慢击如；股骨髁动力螺钉进针同角度钢板，利用配套角度定位器先钻入一克氏导针，经导针使用三联扩孔器扩大骨隧道，拧入长度合适加压螺纹钉，置入角度侧钢板，拧紧加压锁钉，逐一固定近端螺钉，对使用股骨髁动力螺钉内固定者视髁部骨折情况加用1～2枚松质骨拉力螺钉加强固定增加防旋作用；股骨远端解剖型支撑钢板髁部螺钉应向不同方向，避免在同一水平以增加把持力，降低术后角度丢失。对C3型骨折积极取自体骨植骨，使其在骨折愈合过程中发挥生物接骨板作用，降低接骨板的应力，降低术后膝关节内外翻的发生。

1.3　术后处理 术后使用脱水剂消肿3～5天，常规使用止血剂（合并血管损伤除外）2～3天，术后24～48小时拔除引流管，早期使用止痛剂，24小时后即鼓励患者主动收缩股四头肌等功能锻炼，人工帮助屈伸膝关节，拔出引流管后次日使用CPM锻炼膝关节（血管损伤例除外）。

2　结果及疗效

本组61例均获13～25个月随访，平均16个月，骨折愈合时间4～7个月，平均5.5个月。合并膝内翻：L型钢板1例（C3型）；股骨远端解剖型接骨板2例，股骨髁处螺钉松动退出，均系C3型骨折，术中未行股骨内髁植骨。GCS组一例合并股动脉损伤病例行Ⅱ期足部截肢处理。膝关节功能评定参照李强一等1标准：L型角钢板组优3例，良1例，差1例；DCS组优26例，良13例，差3例（其中一例系股动脉损伤）；解剖型支撑钢板组优5例，良6例，差2例。详见表：

3　讨论

股骨远端骨折依AO/ASIF分类法分A、B、C三大型，其中C型骨折同时累及股骨髁间并髁上，系股骨远端骨折最严重、最复杂骨折，处理也较困难。因系高能量损伤，常合并周围组织的损伤，同时损伤后局部出血肿胀易继发骨筋膜室综合症，骨折的不稳定也可加重周围软组织的损伤甚至导致股动、静脉的损伤。因此，一旦确诊若无合并颅脑、严重胸外伤等需紧急处理或观察外，宜尽快手术清除血肿、骨折复位内固定。吴柏林等2建议在完善术前检查的前提下尽快手术，提高治疗效果。本组26例伤后6～8小时内手术，术后膝关节的肿胀比非急诊手术病例明显减轻，同时也有利于疼痛缓解。

C型股骨远端骨折因骨折粉碎，骨折块的不规则，股骨远端解剖的特异等多方因素，目前尚没有能同时适用C1～3型骨折确实有效的内固定材料。股骨远端骨折早期多采用普通钢板、T型钢板及螺栓固定，但固定不牢，并发症发生率高，后应用改良L型钢板固定，其系一块整体性材料，钢板与刀刃的夹角为95°，并具有一向外的弧线凸起，符合股骨远端的解剖结构，具有较强的抗弯、抗扭、抗剪力的作用，但由于安放定位较困难，尤其对C2、3型骨折缺乏股骨外侧髁完整骨质者更易并发膝关节内外翻畸形，同时刀刃对于髁间骨折无拉力加压作用，需先使用骨栓或松质骨螺钉固定髁部骨折，本组优良率80%，但治疗组例数少，尤其对C3型骨折缺乏经验，疗效亦差。DCS加压螺钉由动力加压螺钉、钢板、加压锁钉3部分组成，是治疗股骨远端骨折最有效的内固定材料之一，本组治疗优良率达92.85%，但安放技术与L型钢板相似必须平行于股骨内外髁远端连线（膝关节轴）及髌股关节，手术创伤亦较大，对C3型骨折易导致髁间骨缺损的及内外髁扭转可能，术中需用克氏针及大口骨折复位器临时固定，必要时加用松质骨螺钉平行固定增加防旋能力。股骨髁解剖型支撑钢板远端向前、后延伸，与股骨髁部解剖较匹配，能增加髁部内固定螺钉数量，对C型骨折均适用，但对内侧骨缺损者易并发膝内翻畸形，术中需进行植骨以降低膝内翻，必要给予石膏外固定。近年我们亦使用锁定型接骨板治疗股骨远端C型骨折获得良好疗效，但因此类钢板价格较昂贵，难以广泛推广。

由于L型钢板、DCS、股骨髁解剖型支撑钢板板均属于偏轴固定，尤其支撑钢板螺钉与钢板可出现微动，对内侧骨缺损者在内外翻应力更容易造成内固定物破坏，故早期的功能锻炼应避免在内外翻方向上过度受力，术后早期应以股四头肌等长收缩，疼痛缓解后在人工辅助下主动屈伸活动为主，应用CPM来维持已有的膝关节活动范围，而不能依靠CPM来强行扩大膝关节活动范围。

参考文献：

[1]　李强一，王以进，张秋琴.股骨髁间骨折三种内固定方法生物力学实验研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2000.15：19-21.

[2]　吴柏林，祝敬华，魏瑞林.股骨远端骨折的治疗探讨.中华创伤骨科杂志，2006，（8）4：387-389.