浅谈对普通外科七项临床诊断及治疗的剖析

【中图分类号】R581.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)06－0422－01

一 消化道出血的诊断及治疗

(一)诊断：1．急诊内窥镜检查：正确率为96．3%，而X线为33，5%，尤其是胃炎、食管炎、贲门粘膜撕脱症等，X线检查几乎不能发现。有人报告：48小时以内检查阳性率为79%，48小时以后检查阳性率为32%。2．选择性腹腔动脉造影：主要用于X线及内窥镜无法发现的病变，如胃肠道血管畸形、血管瘤等。优点：病人不需特殊准备，不用洗胃，并可进行动脉内灌注治疗。不能显示出血灶原因：未作超选择性动脉插管及出血速度慢(出血速度必须>0．5～2毫升／分钟)。禁忌症：(1)心血管功能不稳定；(2)难以纠正的凝血机制障碍；(3)选择性动脉有粥样硬化。并发症0．06~0,71%。

(二)治疗：1．纤维胃镜下止血：(1)内窥镜下高频电流电灼；(2)内窥镜下喷洒粘合剂(a―氰基丙烯酸酯粘合剂)，使粘合剂与组织产生较强的粘合，在出血灶表面形成保护膜，以达到止血目的。我院报告，6例上消化道出血，经用此法5例出血停止。：(3)内窥镜氩激光凝固。激光之所以能止血，完全是依靠光凝固作用，光能转化为热能使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而达到止血目的。我院用此法治疗20例消化性溃疡并发大出血的病人，其中18例立即止血，有效率达90%。(4)内窥镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张合并上消化道大出血。 2．选择性腹腔动脉药物灌注：适应证：(1)手术有禁忌，如心肌梗塞；(2)不能急诊手术要延期手术。二、黄疸检查：近年来有许多新技术用于临床，使黄疸的诊断水平有了明显提高。(一)经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)：能提示黄疸梗阻部位者占86．6%，ERCP与手术病理符合者占85．7%。 (二)经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)：胆管增粗者穿刺成功率可达96．9%， 不增粗者为50%，上海市第三人民医院通过不断改进的聚乙烯制外径0．9毫米、内径0．6毫米的塑料套管针进行PTC检查，此管优点是可随呼吸时肝脏上下移动而弯曲，避免了肝脏损伤。

(三)计算机：内、外科黄疸的鉴别诊断正确率分别可达96．1%和97．3%；癌与非癌的正确率分别为95．5%和98．7%；入院诊断与最后诊断的符合率也可达85%以上。 (四)模糊信息方法：这是一种运用数字的计算方法对疾病进行辅助诊断。在100例引起梗阻性黄疸的癌症病例，应用此法作回顾性验证，诊断准确率为81%。 (五)血浆氨基酸测定：在急性肝炎，除支链氨基酸升高外，血浆中的游离氨基酸均升高。在梗阻性黄疸，除少数轻度升高(如脯、谷、 甘、蛋氨酸)外，，余均在正常范围，故对黄疸的鉴别诊断有一定价值。 梗阻性黄疸病人，根据血清胆红素含量及肝内胆管扩张与否而选用下列检查：

三、胆道结石： (一)胆石性质：我国胆石类型自五十年代以来已有很大变化，即胆色素结石比例有所降低，胆固醇．结石比例有所增加．。我院分析我县三十年来胆石性质、认为城镇居民比农村居民的胆囊结石多，胆管结石少；公务员及知识分子比企业职员及农民的胆囊结石多，胆管结石少。其原因在于：(1)胆道蛔虫减少；(2)食物性质改变，即脂肪、肉类、蛋类的摄入增加之故。(二）纤维胆道镜诊断及治疗胆道残余结石：我院应用纤维胆道镜经T管治疗胆道残余结石60例，有效率达96．69%，取出之最大结石为2．8X1．1X1．1厘米，取出最多者为430块，每例取石次数1、16次。并发症有：术后发烧8例，胆道出血1例，取石网断于胆道内2例。 (三)药物疗法：鹅脱氧胆酸及熊胆氧胆酸。

(四)胰腺外科： (一)细针穿刺抽吸细胞学检查诊断胰腺癌：穿刺针0．7毫米直径长针，穿刺过程中可造成腹内脏器细小穿孔，但开腹检查，这种细小穿孔不致造成腹腔内感染。一组报告：胰头癌确诊率为75%；胰体癌为71%；胰尾癌为100%。通过本法所诊断的最小肿瘤为2X 2X2厘米。华山医院报告诊断阳性率为96．6%。首都医院曾对1厘米胰岛细胞瘤用本法获得确诊。本法优点：1.诊断正确性高；2.并发症少；3．设备简单，操作方便，易于推广。(二)白细胞粘附抑制试验(LAl)：诊断胰腺癌阳性率为79．1%。 (三)胰管栓塞木：可治疗某些类型慢性胰腺炎、防止手术后胰瘘，提高胰腺移植的成功率。方法：1．经内窥镜插管栓塞；2．术中插管栓塞；3．胰切端插管栓塞。栓塞剂的种类：1.a-氰基丙烯酸酯单体；2．氯丁橡胶；3．液态硅橡胶；4．醇溶性氨基酸；并发症：术后血清淀粉酶增高和胰腺炎；腹痛不适；栓子周围炎及异物反应。

( 五)脾脏外科：鉴于脾切除手术后凶险败血症(OPSl)的突然发生，现在对于脾切除要重新估价。过去认为脾外伤需作脾切除的理由是：1。脾切除抢救脾外伤的存活率很高，而非手术治疗的死亡率高达99~100%；2．损伤的脾脏组织不能自行愈合；3．由于损伤脾脏可能发生“延迟性破裂”。而部分脾切除或缝补破裂处有继发性出血的危险。且全脾切除操作简单，止血可靠；4．脾脏不是维持生命不可缺少的器官，切除后对机体没有危害等等。OPSI的预防：1．预防性应用抗生素(至少用到术后2年)；2．接种多价肺炎球菌疫苗；3．对无牌者加强预防教育，如有发烧、流感样或疟疾样症状应当急速就诊。保留脾脏的手术方法：1．脾包膜缝合加局部止血剂。2．脾缝合术。3．部分脾切除。4．脾动脉结扎术。5．全脾切除，保留副脾，脾组织自身移植。

(六)多发性原发癌：这是指人体发生两个以上的原发性癌，它可以发生于不同的组织结构、不同器官，不同系统，而且癌的类型也不同。在判断是否为多发性原发癌时，临床医生首先应想到此种癌的存在，方不致漏诊与误诊。如临床医生疏忽了多发性原发癌的诊断，往往会把多发性原发癌当成转移癌或癌肿复发，而采取姑息性治疗或不治，致使病人丧失了根治机会或延迟了治疗的时间，这是值得警惕的。

(七)大肠癌：近年来，虽然有纤维结肠镜的应用，放射免疫检查以及选择性血管造影等方法，以求早期诊断结肠癌，但是“一指三查”(直肠指诊，大便隐血试验检查，乙状结肠镜检查及钡灌肠检查)仍然是目前诊断结肠癌行之有效的方法。凡是原因不明的慢性腹痛、便血、腹泻、贫血及大便习惯改变者，均应考虑作“一指三查”。这样，结肠癌的误诊率是可以降低的。此外，大力提倡大便隐血试验的普查，对40岁以上成人作直肠指诊及乙状结肠镜检查，则可大大提高早期结肠癌的诊断率。直肠癌误诊的主要原因是未作直肠镜检查，其次是不重视肠道症状的询问和病理资料的分析。对原因不明的便血、腹泻、贫血及体重减轻者均应作直肠指诊、肠镜和活组织检查，这是早期发现直肠病变的重要措施。

作者单位：476300 河南省虞城县人民医院

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