安市宝塔区慢性非传染性疾病终端管理机制的研讨

【中图分类号】R723 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)06－0410－01

【提要】慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是一种因长期积累形成疾病形态、不构成传染损害、可预防、可控制的疾病。它的主要特点是：范围广、起病隐匿、病因复杂、病程长、迁延不愈，一旦防治不及时，会造成经济、生命严重危害。要加大慢病防控力度，明确职责，健全管理机制，强化终端管理，完善基础资料，实行群对一的防控机制，才能有效地控制慢病，而从终端抓起尤为重要。现引就延安市宝塔区慢病防控和终端管理机制作如下研讨，愿与同仁交流、共享。

【关键词】慢性非传染性疾病 终端管理机制 研讨

一 慢病终端管理理念

慢病病例报告实行的是属地管理机制，终端是源头，抓住了源头，底子清楚，病情明确，也就是说慢病患者不管在哪确诊、治疗后，病例情况由其居住地最基层医疗机构登记，形成终端底册清晰，报告真实准确。最基层医疗机构人员只有坚持动态摸排、巡访的繁琐工作，才能有效保证归属地管理机制的落实。一旦放松动态摸排巡访就会出现病例遗漏，使报告数与实际病例数不符，导致终端管理缺失。村卫生室、社区卫生服务站是慢病管理的终端，乡镇卫生院、社区服务中心要牢牢把住慢病管理的重心地带，才能保证所辖区域慢病防控的针对性和有效性，放松终端管理就会使资料失去真实性和准确性。

二 目前工作现状

宝塔区目前现状是区疾控中心慢病科管辖17各乡镇卫生院、7个社区卫生服务中心,辐射到村卫生室、社区卫生服务站，夯实源头，建立遍布乡村、街道的医疗网点，形成慢病防控的大网，为广大百姓提供便利。而区慢病科就是宝塔区慢病工作的中心枢纽，它掌控着全区慢病工作的动态，承接着市疾控中心等上级业务部门与基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体工作的联系，同时指导、评价、汇总全区慢病工作的整体动态效应。

具体操作程序

同时创建全区17个乡镇、7个卫生服务中心慢病专干QQ网络联系群，将慢病报表样表、填报方法、要求、上级文件等等相关信息群发至QQ邮箱或者是群共享，专干如有疑惑，可随时通过QQ网络进行研讨，集思广益，从而避免了先前发文、电话通知出现的运作缓慢和繁琐程序，大大提高了工作效率，形成了便捷快速、适宜合理的运行机制。

四 组织实施情况

1 学习业务知识，提高工作技能：区疾控中心慢病科组织各乡镇卫生院、社区卫生服务中心慢病专干及主管领导参加“慢性非传染性疾病防控管理工作基础知识讲座”的业务培训及考试，明确了基层慢病防控工作的基本职责、任务，落实了动态运行管理机制，并随时对基层专干解问答疑，提升了慢病专干的业务能力和工作技能。

2 制定督导及考评计划 2.1 制定督导考评细则及评分标准，以区疾控中心主管领导负责，相关领导牵头，慢病科及相关科室人员参加，组成慢病督导检查组。检查组采取听、看、查、问、验形式，对照考核标准开展督导、考评检查工作。

2.2 听汇报、核查人员分工、看档案资料（专题小结、半年和全年总结等档案资料）、查各种记录、随机抽验。

2.3 查各种报表上报是否及时、准确，有无漏、迟、虚报，与存留档案资料是否一致、齐全。慢病档案内容管理是否完整规范。

2.4 高危人群的管理：查看按月摸排数、分类详情统计表。

2.5 干预指导人数、病种。有无慢病重点干预指导实例。

2.6 组织管理和职责分工是否明确。

2.7 汇总督导 考评情况，现场反馈意见和建议，并限期整改。督导和考评意见作为年度综合考核联评的重要依据，一式两份，督导组及受检单位各存一份。

通过督导和考评，奖励先进、督促后进，总结推广、借鉴好的工作方法和经验，改进、带动差的乡镇工作，使慢病工作得到整体提高。

五 终端核心、重心管理

1 基层乡镇卫生院及社区卫生服务中心是慢病终端的核心，在慢病防控网络中，起着主导作用，是慢病最终端的直接管理者，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要把慢性非传染性疾病预防控制工作作为年度目标内容纳入考核体系，成立由乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任为组长的慢病防控领导小组，确定专人具体负责本乡镇或本社区慢病工作的组织实施，不得随意调换，以保证工作的连续性和稳定性，认真落实高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神病患者管理服务项目指导方案，建立切实可行的慢病发病登记、随访、自查制度、奖励制度，重点抓好、抓实村卫生室、社区卫生服务站的具体工作，这样慢病工作才能步入正常有效的动态运行轨道。

2 村卫生室、社区卫生服务站是慢病管理的终端，慢病防控工作的好坏，它是源头、是关键、是重中之重。因为它是慢病工作的具体实施者，要在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的指导、培训和督导下，必须坚持做到逐户摸排、核实病种、造册登记、数据真实、及时建档并规范管理，特别是随访工作一定要细致、详实，及时上卡、汇总，这样才能确保基础资料的客观性、真实性和准确性，确保慢病防控管理工作真正落到实处。此外，健康教育、康复指导、合理膳食指导也非常重要，预防工作做到位了，患病率就下降了，控制工作扎实了，慢病患者的病情减轻了、并发症减少了，这样就从源头上控制了慢性病的发病，最终从根本上实现了防控工作的目的。通过这样的运作，逐步形成区疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站上下联动防控机制，使慢病防控工作常态运转。

六 终端管理动态效益

慢病防控工作是一项造福当代、受益几代、具有深远意义的利民、惠民工程，需要艰苦、长期坚持不懈地努力，才能逐步做好。延安市宝塔区慢病终端管理机制模式，形成了群对一防控网络的理念，减少慢性疾病对身体健康的危害，减轻因医疗费用给家庭和社会造成的经济负担，最终期望从源头上有效地预防控制慢病。

作者单位：716000 陕西省延安市宝塔区疾病预防控制中心

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