老年性痔微创治疗的疗效观察与评价

【摘要】 目的 对asaⅱ～ⅲ级老年性痔采用3种不同手术方法，观察其临床疗效。方法 回顾性分析2007年1月至2008年5月药物治疗无效而采用手术治疗50例，平均年龄73.5岁asaⅱ～ⅲ级痔患者的资料。结果 a组采用痔上动脉断流肛垫固定术， b组采用胶圈套扎术，c组采用传统外切内扎术，术后3月随访，便血全部改善，a、b组术后尿潴留、nrs指数等明显低于c组。结论 痔上动脉断流肛垫固定、胶圈套扎术对药物治疗无效的asaⅱ～ⅲ级老年人痔，是安全、有效、微创的治疗方法，并发症少。

【关键词】 微创；asaⅱ～ⅲ级；老年性痔

2007年1月至2008年5月，我院对50例药物治疗无效的asaⅱ～ⅲ级老年痔患者，分别采用痔上动脉断流肛垫固定术（a组）、胶圈套扎（b组）、传统外切内扎术（c组）3种不同方法，观察其临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例，男28例，女22例，年龄60～86岁，平均73.5岁。其中混合痔46例，单纯内痔4例，均合并心脑呼吸等系统疾病。主诉便血30例，肿物脱出20例。病程最短3 d，最长20年。门诊药物治疗效果不佳。

1.2 治疗方法 术前1 d进半流质，术前晚及术晨各清洁灌肠1次。

a组（10例）观察混合痔形态分布，指诊根据触诊动脉搏动情况，初步判断痔区动脉分布。在截石位3、7、11点及充血糜烂痔核近端痔上动脉搏动处，用圆针、4个0可吸收缝合线作“8”字贯穿缝扎。再于截石位3、7、11点母痔区悬吊肛垫。

b组（20例）采用bn?tzq?01自动痔疮套扎器，包括套扎枪、负压吸引接头。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，可经镜置入枪管或直接对准痔核组织，在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到-0.08至0.1 kpa时，即可转动棘轮释放胶圈，将痔核套住。手术每次最多套扎3枚痔核。

c组（20例）观察混合痔形态分布，将混合痔外痔部分纵行夹持，钝性加锐性分离到齿线上0.2 cm，然后以7号丝线作“8”字贯穿缝扎。一般结扎3～4个痔核，结扎点不在一个平面上，注意保留结扎点间皮肤黏膜桥。修剪创面，剪除痔体残端。

术后流质1 d，以后恢复正常饮食。术后当天禁止排便。平时排便困难者术后第2 d起口服润肠通便中药1周。

2 结 果

a组术后均自主排尿，nrs法疼痛评价0?2。术后无水肿，3月后随访便血均消失，脱出消失3例，好转5例，未改善2例。

b组术后自主排尿18例，2例导尿。nrs法疼痛评价0?3。胶圈脱落时间最短3 d，最长18 d。平均12 d。术后有排便感或坠胀5例，2～3 d后自行缓解。术后痔核回缩不全2例。2例胶圈3 d脱落，镜下发现套扎痔核坏死脱落不全，胶圈脱落处黏膜糜烂，血栓形成，伴有少许出血。给予再次套扎。3月后复查便血均消失，脱出消失10例，好转8例，未改善2例。

c组术后自主排尿5例，导尿15例，nrs法疼痛评价3～8。术后创缘水肿3例，3月后随访便血均消失，脱出消失17例，好转3例。

3 讨 论

美国麻醉医师协会（asa）于1941年将病人的全身体格健康情况进行分级，1963年又重新修正为5级，其中asaⅱ级为伴有系统性疾病，尚无功能受限。asa ⅲ级为伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。临床上就诊的痔患者中对asaⅱ级以上老年患者多以药物治疗为主，对于药物治疗无效的患者，选择微创、适宜的手术至关重要。

痔上动脉断流肛垫固定术采取微创的方法，不切除痔核，用可吸收缝合线将痔上动脉缝扎，阻断血供，同时悬吊下垂的肛垫组织，缓解混合痔脱出的发病机制。范军伟等观察手术对齿状线区无损伤，最大程度保护了的精细控便能力，从而有效地避免了直肠黏膜外翻、狭窄、感觉性失禁的发生[1]。我们认为此手术创伤小，术后并发症少，但对外痔部分改善不明显，对以内痔出血为主的老年痔患者，不失为一种安全、简单、有效的方法。远期复发率有待检验。术中注意明确痔上动脉位置，操作准确是成功的关键。熟悉肛管解剖，悬吊肛垫松紧适宜。避免悬吊过松术后效果不显，或悬吊过紧患者有坠胀疼痛。

胶圈套扎术也是对以往传统结扎疗法的改良，通过阻断痔血供，减少痔的充血肥大，使痔核萎缩，内痔核产生缺血坏死脱落。同时局部炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，黏膜皱缩，肛垫上提。混合痔的内痔经套扎后外痔也可好转[2]。我们认为胶圈套扎尤其适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，以ⅱ期及ⅲ期内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。对于外痔脱出为主的患者效果欠佳。陈志康[3]等比较自动胶圈套扎法与传统手术切除治疗ⅲ期内痔,认为在近期治愈率、术后出血无显著差异，但愈合天数、尿潴留发生率、术后疼痛、治疗费用等前者明显减少。

目前主要有痔核直接套扎法和痔上黏膜套扎法两种。前者是直接套扎齿状线上方痔核基底部黏膜，后者是套扎痔核上方的黏膜，距齿状线约2～3 cm。我们认为对于ⅰ、ⅱ期内痔或混合痔内痔部分，一般采用直接套扎法即可。而对于ⅲ期内痔，联合采用直接套扎法与痔上黏膜套扎法，效果更好。套扎点可根据痔核具体部位而定，必须位于齿状线上方至少1 cm，切勿扎住齿状线或以下肛管皮肤，否则可引起剧痛或肛缘水肿，严重者可导致出血及感染。但套扎位置也不宜过高。我们认为套扎过高对术后近期内痔核脱出改善不明显，容易引起患者不满。套扎点不要在同一平面上，避免黏膜张力过大而损伤及愈后狭窄等情况发生。部分患者术后有排便感或坠胀，2～3 d可缓解。

其中2例胶圈脱落过早考虑可能有几个原因：①胶圈老化断裂。②吸引套扎组织过少。③大便干燥，以至排便时至胶圈滑脱。因此术前注意器械使用期，所用胶圈大小及内径应合适，保证质量。套扎时应遵守手术操作规程，术后酌情给予润肠通便治疗。

总之对于asaⅱ～ⅲ级老年人痔,痔上动脉断流肛垫固定术、胶圈套扎术与传统外切内扎术相比，在便血改善上无显著差异，但术后尿潴留发生、术后疼痛、水肿等明显减少。术前应根据老年患者主诉、体征、愿望不同，选择适宜的手术方式，甚至可以多种方法相配合。手术后24 h不宜大便，以防痔脱垂，造成水肿，嵌顿或出血。之后保持大便通畅。禁食辛辣、酒类等食物，可配合便用坐浴、外用药膏、药栓等。对合并有高血压病、糖尿病等者予药物控制。

【参考文献】

[1] 范军伟,苑晖.痔动脉结扎加痔上黏膜注吊外剥术治疗环状混合痔的临床观察[j].结直肠外科,2007，13（4）:239.

[2] 翟敏,孙建华.套扎法治疗痔疮的国内外进展[j].辽宁中医药大学学报,2008,10(1):28?29.

[3] 陈志康,陈子华,伍韶斌,等.自动胶圈套扎法与传统手术切除治疗ⅲ期内痔的比较分析[j]. 中国普通外科杂志,2007,16(4):402?403.