X线与B超引导建立经皮肾通道的效果比较

【摘要】目的：比较在微创经皮肾镜取石术(mPCNL)中X线与B超引导建立经皮肾通道的效果。方法：对114例肾结石患者，分别采用C臂X线机和B超引导建立经皮肾通道，其中采用C臂X线机引导组62例，B超引导组52例。结果：X线引导组建立通道时间（32.1±15.2）min，建立通道中出血量（31±21.2）ml，结石残留率为6.5％，B超引导组分别为（29.6±14.4）min，(29±20.3)ml，11.5％，均无严重并发症。结论：两种方法各有优缺点，可根据患者具体情况和术者的习惯进行选择。

【关键词】肾造口术；经皮；X线；超声

文章编号：1009-5519（2008）05-0649-03 中图分类号：R445 文献标识码：A

Comparison of the efficancy of established percutaneous access under the guidance of B-ultrasound and radiography

WU Xing-hui，JIANG Xian-zhen，ZHONG Kuang-biao，et al.

（Department of urology，The Third Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410013，China）

【Abstract】Objective：To compare the efficancy of established percutaneous access under the guidance of B-ultrasound and the portable fluoroscopic imaging system.Methods：114 cases of renal calculi underwent mPCNL under the guidance of B-ultrasound and the portable fluoroscopic imaging system，62 cases were guided by the portable fluoroscopic imaging system，the others by B-ultrasound.Results：In the portable fluoroscopic imaging system group， the operative time was （32.1±15.2）minutes，blood loss was （31±21.2）ml during operation，the rate of residual stone was 6.5%，while the B-ultrasound group was（29.6±14.4）minutes，(29±20.3)ml and 11.5％ respectively.Conclusion：The different waycan be used for patients and operators in accordance with the different situation.

【Key words】Nephrostomy；Percutaneous；X-ray；Ultrasound

2006年3月～2007年3月，分别用C臂X线机和B超建立经皮肾通道114例，比较两种不同引导方式的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：肾结石患者114例，男86例，女28例，年龄14～70岁，平均42岁。其中经X线引导穿刺62例（X线组），经B超引导52例（B超组），两组一般资料比较差异无显著性（见表1）。全部病例均行静脉尿路造影（KUB+IVU）、B超了解肾功能及积水程度，并测定结石最大直径。病例选择标准：病史超过半年，结石直径≥1.5 cm。

1.2 器械与手术方法：采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS气压弹道碎石机，日本东芝SSD-220A适时超声仪，凸阵探头，频率3.75 MHz，飞利浦C臂X线机，美国G18穿刺针，Peel-away肾筋膜扩张器，Boston公司0.035英寸斑马导丝。

1.2.1 C臂X线引导下穿刺建立肾通道行微创经皮肾镜取石术：硬膜外麻醉，患者先取截石位，常规消毒后，于患侧逆行插入5F输尿管导管，随后患者改俯卧位，肾区腹部下垫高使腰背成一平面，再次消毒铺无菌巾及一次性防水手术单。C臂X线定位下，透视结石所在位置（用钳尖定出结石投影的体表位置）。由输尿管导管内注15％的泛影葡胺，用美国G18号穿刺针于第12肋下、11肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点穿刺所需的肾盏，一般以中盏后组最多，穿刺成功后，置入斑马导丝，以筋膜扩张器自8F开始，以2F递增，扩张至16F或18F，推入16F或18F的Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。以8/9.8F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在高压灌注泵冲洗下，以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石，利用灌注泵水压冲洗出结石或取石钳取出较大碎石。碎石及取石完成后，可再次行C臂X线机透视，以明确结石是否取净。术后常规留置5F～7F的D-J管，4～6周后拔除。穿刺处留置16F或18F肾造瘘管，术后2～3天复查KUB，如结石取净，3～5天后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次经瘘道取石或以后行体外冲击波碎石术（ESWL）术。

1.2.2 B超引导下穿刺建立肾通道行微创经皮肾镜：截石位逆行留置输尿管导管，改俯卧位，将超声仪的探头外套无菌手套，以络合碘作为超声介质，在B超医生协助下进行扫查定位。助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水，形成“人工肾积液”，扩大患肾集合系统容积，尤其是肾积水不明显的患者。根据造影片所显示的结石分布情况及位置，穿刺点以取净结石为目标，在B超引导下穿刺所需的肾盏，并用B超探头置于穿刺区，了解患者的结构、结石的部位以及周围脏器情况，测量皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺通道。用G18穿刺针依照超声引导的方向与深度穿刺。穿刺成功后，置入斑马导丝，同上法行通道扩张及碎石取石术，扩张过程可在B超监控下进行。术后处理同上法。

2 结果

114例患者均成功建立肾通道，无一例中转开放手术。仅有2例在C臂X线机引导下成功建立通道后，因出血、术野不清而中止手术，1周后改行二期取石。总结石残留率9.0%，术后平均住院天数5.6天。见表2。

3 讨论

经皮肾镜技术是腔内泌尿外科的一个重要组成部分，自1976年Fernstrom和Johansson首次报道经皮肾镜取石术（PCNL）4例成功至今，经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及ESWL共同成为现代主要的治疗方法[1]。它与碎石技术相结合，避免了开放性手术取石的较大损伤，残留结石率高，诸多手术并发症以及难以重复手术等问题。本组114例采用mPCNL治疗，效果显著，结石清除率达91.0％，无严重并发症。影响mPCNL手术疗效最关键的步骤是工作通道的建立，建立理想的工作通道，是成功碎石的先决条件。穿刺入路着重考虑最接近肾脏及接近结石取石，并尽可能到达各个肾盏和肾盂输尿管交界部，以利于最大限度地取净结石并顺行放置D-J管做输尿管内支架管。因此最常利用的穿刺目标肾盏为后组中盏，通过后组中盏入路建立的工作通道使入路可更大范围地向上、下摆动，以达到更多的肾盏，并可处理肾盂输尿管交界梗阻，顺行在输尿管内放置D-J管[2]。

准确建立工作通道依赖于较好的定位方式，目前国内外常用的定位方式有C臂X线机、B超、CT和MRI，其中CT在国外认为为目前最安全快捷的定位方式[3]。我们采用了两种国内常用的两种定位方式，C臂X线机和B超比较P>0.05，在其效果上差异无显著性。

采用B超引导建立工作通道是国内最常用的定位方式。高新等[4]曾单用B超引导经皮穿刺建立肾通道行mPCNL，认为B超引导下具有经济、实用的优点，同时在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据。我们在穿刺中体会到，B超与C臂X线机定位相比，最大优点在于对患者及医生辐射损伤小，无须特殊的放射防护及专用放射诊疗手术台，简便、方便术者操作，可提供适时三维立体信息，更有利于提高目标肾盏的命中率；利用介质声阻抗不同，能显示所有结石；能使穿刺针避开肾内较大的血管及盏间结构，从而有效降低了出血并发症的发生。但同时也具有一些缺点，需要术者熟悉B超图像，具备一定的超声知识，对技术要求较高；显像不如X线清晰；无肾积水的患者定位困难，需在行“人工肾积液”后定位；超声观察受到肾内外条件影响；各种因素影响致无法明确观察残留结石，仅靠输尿管镜目视观察。

采用C臂X线机引导下建立工作通道也是国内外较常用的定位穿刺方法，具有B超所不具备的优势：定位准确、成像清晰，监视术中残余结石，X线透视图象与术前检查的静脉尿路造影片较接近，容易为术者辨认，较直观地显示导丝、扩张管及造瘘管的全貌，实用价值大。当然也存在着一定的不足，最大的不足就是对医生的累积放射损伤，在采取防护措施后影响手术的便捷性，对一些“阴性”结石无法明确显影，X线图象为二维平面图像，对肾集合系统和结石缺乏空间立体信息，前组肾盏与后组肾盏成像相互重叠干扰[5]，不能反映肾实质厚度穿刺入针角度及深度，降低目标肾盏命中率，对肾周组织及器官观察不清，还可能会损伤肠道等。

C臂X线机和B超优势劣势并存，我们的体会是关键在于术者的偏好和对某种引导方式熟练程度，通道建立效果还与术者的穿刺技巧、经验及患者肾脏结构、结石分布等有很大关系。因此不论选择何种引导方式，力求熟练掌握，同时竭力提高自身的穿刺水平，最终会达到同样效果。

参考文献：

[1] 李 逊.经皮肾镜术[J].临床泌尿外科杂志，1996，11：365.

[2] 李 逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(8):426.

[3] Matlaga BR，Shah OD，Zagoria RJ，et al. Computerizedtomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy[J]. JUrol，2003，170(1):45.

[4] 高 新，周 铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石(附102例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2003，1：10.

[5] 吴荣佩，郑克立，丘少鹏，等.超声引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J].中国内镜杂志，2004，10(2)：97.

收稿日期：2007-11-15