血清维生素D水平与腰椎管狭窄症的相关性研究

[摘要]目的 探讨维生素D水平与腰椎管狭窄症（LSS）的相关性。 方法 收集我院4年间收治的168例LSS患者，并按维生素D水平分为3组，分别比较3组的疼痛程度及累计不良事件发生率。 结果 除牛奶摄入因素外，其他临床因素与维生素D水平相关性无关。LSS患者大多（>80%）合并维生素D摄入不足或缺乏。随着血清维生素D缺乏程度的加剧，LSS患者疼痛程度亦随之增加。LSS骨折发生率从高到低依次为维生素D缺乏组、不足组、正常组（Log-rank P=0.035）。 结论 LSS合并维生素D不足和（或）缺乏的比例较高，且维生素D缺乏往往伴随着更为剧烈的腰背疼痛及更高的骨折发生率。

[关键词]相关性研究；血清维生素D水平；腰椎管狭窄症

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-65-03

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）定义为除导致腰椎管狭窄各独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征[1]。临床以退行性狭窄最常见，多发生在老年人。患者往往伴有行走功能障碍及不同程度的疼痛[2]。而目前对于LSS发生临床严重不良事件的诸多危险因素中，维生素D缺乏正逐渐引起众多学者的重视。这些学者们推测维生素D可通过加剧LSS患者下肢肌肉及骨骼的功能紊乱从而增加LSS患者跌倒及骨折等不良事件的发生率[3]；Tae-Hwan Kim等甚至假设LSS患者的疼痛水平可能与维生素D相关[4]。有鉴于此，本研究通过收集4年间我院收治的LSS患者168例，通过回顾性分析初诊时血清维生素D水平与LSS疼痛、骨折等不良事件发生率的相关性，以期明确维生素D水平是否作为一危险因素并参与LSS临床不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在确保患者知情权及获得医院伦理委员会同意的情况下，收集我院2008年3月～2012年3月骨科门诊及住院的LSS患者168例，该类患者均伴有长期反复发作的背、腿部疼痛。患者的年龄、性别、原发病等临床资料详见“结果”部分。诊断原则如下：必须同时具有临床症状和神经根或马尾功能缺损的体征，其次是相应的影像学改变，二者缺一不可。没有临床依据，即使影像学为阳性结果（显示脊髓严重受压或椎管明显狭窄），仍然不能肯定诊断。而为了更好进行试验质控，下列条件的LSS患者不予入组：（1）绝经前妇女；（2）1年内有骨折病史；（3）确诊为代谢性骨病；（4）确诊为类风湿性关节炎或骨关节病；（5）合并有可导致维生素D代谢障碍的疾病（胃大部切除、慢性肝病、肾衰、小肠吸收不良，全身感染）；（6）使用可影响骨代谢的药物；（7）抑郁症或合并其它精神疾病者。（8）已出现明显的神经性病变并影响行走[5]。

1.2 方法

1.2.1 疼痛评估 因老年患者的疼痛表现多样，其评估较为复杂，尤其是长期反复发作的疼痛患者。因此，本研究并非仅按照0～10分的原则对疼痛进行定量，而是通过初诊时患者前1个月疼痛的发生部位、疼痛程度对LSS患者的疼痛进行综合评分[6]。综合评分如下。1分：轻到中度的背、腿痛（或单部位轻-中度的疼痛）；2分：严重背痛及轻-中度腿痛（或仅表现为严重的背痛）；3分：严重腿痛及轻到中度背痛（或仅为严重腿痛）；4分：同时出现的严重腿痛及背痛。

1.2.2 25-羟维生素D（25-OHD）测定及分组 患者经禁食至少8h后，于8：30～9：30AM 取血进行25-OHD测定，测定方法为放射免疫法；按照既往文献，根据25-OHD水平，将患者分为：（1）正常组（25-OHD>30ng/mL）；（2）不足组（25-OHD范围为21-29ng/mL）；（3）缺乏组（25-OHD

1.2.3 长期随访策略 上述患者均为长期随访患者，失随访者自动退出本研究。随访期间，为避免治疗策略因素对随访结果（不良事件累积发生率）的影响，所有患者仅接受一般保守疗法（如按摩、热敷、理疗、牵引和药物、休息和制动、口服止痛药物等），但不予手术治疗及维生素D纠正治疗。第一次随访及最后一次随访时间分别为2008年1月及2013年4月，中位随访时间为24个月（范围：6～48个月），并计算不良事件（骨折）累积发生率。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料的统计采用Chi-Square及非参数检验的K-related Samples法。计量资料的比较采用单因素方差分析进行比较。组内比较视方差齐性的不同，选用LSD法或Games-Howell法进行比较。P

2 结果

2.1 临床特征描述

168例LSS患者，有52.38%（88/168）LSS患者表现为维生素D缺乏，另35.12%（59/168）的患者合并维生素D不足，维生素D正常者比例明显偏低，仅12.5%患者维生素D正常，该结果表明LSS患者大多（>80%）合并维生素D摄入不足或缺乏。此外，性别、糖尿病、高血压、体重指数、挑食纳差、日照等因素3组分布均无统计学差异，但性别构成而言，维生素D缺乏及不足组女性所占比例偏高。此外，维生素D正常组牛奶摄入明显高于维生素D不足及缺乏组。见表1。

2.2 初诊时疼痛积分评估

图1结果表明：维生素D缺乏组及不足组的就诊时疼痛积分明显高于正常组（单因素方差分析：F=12.227，P

本研究共收集LSS患者168例，中位随访期限为24个月（范围，6～48个月），随访率为100%。至随访结束（2013年4月），维生素D正常组均未发生骨折事件（0/21）；维生素D不足组1例患者发生骨折（1/59，1.7%），发生时间为随访的第38个月；维生素D缺乏组6例患者出现骨折（6/88，6.8%），有5例发生于随访后3年内，仅1例发生于随访后4年。在维生素D缺乏组、不足组和正常组3组中，LSS骨折发生率两两比较均有统计学意义（P=0.033，P=0.001，P=0.046），从高到低依次为维生素D缺乏组、不足组、正常组（3组总体比较F=4.021，3 讨论

本研究着重于探讨血清维生素D与LSS临床特征（骨折不良、疼痛）之间的联系。维生素D在维持细胞外钙离子浓度、骨骼肌电生理信号传导、骨矿物质沉积及对骨折的对抗保护作用方面其较关键的作用[10]。因此，部分学者认为维生素D缺乏应作为一个独立的危险因素对LSS的预后起重要作用[11]。既往研究表明低维生素D水平与运动功能不良有关，而维生素D的摄取补充可增加机体的肌肉强度及平衡性[12]。一项随机临床调查表明增加维生素D摄入可降低22%老年人跌倒的风险并使老年人处于稳定的健康水平。而LSS患者伴有维生素D不足，将导致此类患者肢端功能异常，增加跌倒及骨折的风险并加重LSS所致的腰腿痛[13]。

本研究通过长期随访及横向对比发现：在我院4年间收集的168例患者中，超过80%的患者在就诊时伴有维生素D不足和（或）缺乏，而此168例患者中，近半数的患者有维生素缺乏，此数据高于国外的相同类似研究[14]。我们认为该数据高于国外同期数据可能与中国人饮食结构、生活习惯等因素相关。而本研究通过对其他危险因素如日照等进行组间比较及严格控制入组患者（排除可明显干扰维生素D代谢的疾病）提高入组患者的一致性等措施发现：牛奶摄入似对维生素D缺乏有对抗作用，而其他诸如生活习惯、日照因素等均对维生素D的摄入无明显影响。

本研究根据既往研究文献，将入组LSS患者根据维生素D水平的不同分为3组，通过比较发现：维生素D水平与LSS患者疼痛程度成反比。维生素D缺乏及不足的患者，其腰腿痛的程度明显高于维生素D正常的LSS患者。而通过长期随访并计算三者的累积不良事件（骨折）发生率的结果表明：维生素D缺乏组的骨折发生率明显高于其他两组，且骨折发生时间较早，80%发生于随访后3年内。因此，本研究结果表明维生素D缺乏往往预示着更为差的预后及严重的临床症状，而维生素D的补充或可使LSS患者受益。该结论与Tae-Hwan Kim等的结果相同[15]。

总之，本研究表明LSS合并维生素D不足或/和缺乏的比例较高，且维生素D缺乏往往伴随着更为剧烈的腰背疼痛及更高的骨折发生率。而维生素D补充对此类患者的影响我们将于后续研究中继续探讨。

[参考文献]

[1] Pfeifer M，Begerow B，Minne HW，et al. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals[J].Osteoporos Int，2009，20（2）：315-322.

[2] Lee BH，Moon SH，Kim HJ，et al.Osteoporotic profiles in elderly patients with symptomatic lumbar spinal canal stenosis[J].Indian J Orthop，2012，46（3）：279-284.

[3] Holick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med，2007，357（3）：266-281.

[4] Lee BH，Moon SH，Kim HJ，et al.Osteoporotic profiles in elderly patients with symptomatic lumbar spinal canal stenosis[J].Indian J Orthop，2012，46（3）：279-284.

[5] Verbiest H.The significance and principles of computerized axial tomography in idiopathic developmental stenosis of the bony lumbar vertebral canal[J].Spine （Phila Pa 1976），1979，4（4）：369-378.

[6] Lotfi A，Abdel-Nasser AM，Hamdy A，et al.Hypovitaminosis D in female patients with chronic low back pain[J]. Clin Rheumatol，2007，26（11）：1895-1901.

[7] Kim DY，Lee SH，Lee HY，et al. Validation of the Korean version of the oswestry disability index[J].Spine（Phila Pa 1976），2005，30（5）：E123-127.

[8] Isaia G，Giorgino R，Rini GB，et al. Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy： clinical consequences and risk factors[J]. Osteoporos Int，2003，14（7）：577-582.

[9] Annweiler C，Schott AM，Berrut G，et al. Vitamin D-related changes in physical performance：a systematic review[J]. J Nutr Health Aging，2009，13（10）：893-898.

[10] Rosen CJ. Clinical practice. Vitamin D insufficiency[J].N Engl J Med，2011，364（3）：248-254.

[11] Kim HJ，Chun HJ，Han CD，et al. The risk assessment of a fall in patients with lumbar spinal stenosis[J].Spine （Phila Pa 1976），2011，36（9）：E588-592.

[12] Holick MF，Siris ES，Binkley N，et al. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy[J].J Clin Endocrinol Metab，2005，90（6）：3215-3224.

[13] Bischoff-Ferrari HA，Dawson-Hughes B，Staehelin HB，et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D： a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ，2009，339：b3692.

[14] Holick MF，Binkley NC，Bischoff-Ferrari HA，et al. Evaluation，treatment，and prevention of vitamin D deficiency：an Endocrine Society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96（7）：1911-1930.

[15] Kim TH，Lee BH，Lee HM，et al. Prevalence of vitamin D deficiency in patients with lumbar spinal stenosis and its relationship with pain[J]. Pain Physician，2013，16（2）：165-176.

（收稿日期：2013-08-20）