外伤性肝损伤23例诊治体会

【关键词】外伤;肝损伤

【中图分类号】R657

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-11-0048-01

在胸腹外伤中肝脏损伤较常见,肝脏是腹腔内最大的实质性脏器,组织较脆弱且富含血管和胆管,因而胸腹部外伤后极易损伤肝脏,尤其是重度肝外伤,往往出血快,出血量大,伴有胆汁外漏,合并其他脏器损伤,病情发展迅速,在治疗中稍有延误,就有可能导致患者死亡,其病死率高达55%~75%。因此,迅速明确诊断及有效的治疗对病死率及降低并发症至关重要,现将我院1993~2008年收治的23例外伤性肝损伤病历总结如下。

1 临床资料

本组23例,均为男性,年龄在18~36岁,平均26岁,肝右叶损伤21例,左右叶同时损伤2例,开放性损伤7例,闭合性损伤17例,合并肋骨骨折2例,血气胸1例,脾损伤3例,胆囊损伤1例。临床主要表现为腹膜炎,腹腔积血及失血性休克。

2 诊断

早期诊断外伤性肝脏损伤的诊断一般并不困难,通过简单的检查和综合的临床判断及根据受伤史,受伤部位,都可作出明确的诊断。影像学检查虽能提供更加准确的诊断,但可能会失去抢救的机会。对一些有严重合并伤患者,结合腹腔穿刺及超检查,一般诊断都很明确。本组腹腔穿刺23例,23例均为血性穿刺液。根据受伤部位,腹部体征,腹腔穿刺,B超检查,CT检查及剖腹探查确诊。

3 治疗方法

保守治疗2例,均成功,手术治疗21例,其中采用肝缝合修补加明胶海绵、大网膜填塞20例,清创性不规则肝切除1例。合并肋骨骨折血气胸开胸止血肺修补,胸腔闭式引流1例合并胆囊损伤胆囊切除1例,合并脾破裂脾切除3例,术后均放置1~2根引流管。

4 结果

保守治疗2例,均治愈。手术组出现继发性出血1例,术后出现胆汁漏1例,二次手术后治愈。

5 讨论

肝脏组织脆弱,血管及胆管丰富,损伤后易造成大出血及胆汁外漏,出血急且快,迅速进入失血性休克期及胆汁外漏造成腹膜炎引起腹腔感染,所以肝损伤应迅速及时诊断,估计损伤程度,及时手术治疗。

5.1 保守治疗 随着科学技术提高,各种诊断设备及监测手段的普及,保守治疗肝外伤,以逐步被接受,对于血液动力学稳定,出血量少(少于500 mL)或短时间内快速输入1000~2000 mL液体,休克被纠正则表示肝损伤较轻,出血量较少,则可采取保守治疗,但在保守治疗期间,做好术前准备,一旦病情加重,随时手术治疗,以免延误手术时机。

5.2 对于血液动力学不稳定的患者,术前纠正休克非常重要,尽快建立两条或两条以上静脉通道,必要时静脉切开,快速补充血容量,同时做好术前准备,对重度肝损伤休克的患者在积极抗休克的同时,备足血源后即可手术治疗。过多的检查及一味的追求血压回升再手术,可能会丧失抢救时机。

5.3 手术切口及术式的选择 手术是治疗外伤性肝损伤最重要的方法。良好的术野暴露是成功完成肝脏手术的前提,因此对每种肝脏外伤的手术方式都要熟练的掌握,才能根据肝外伤的情况,合理的选择手术方式。一般常用的手术切口是腹部正中切口,上自剑突,下至脐下,如为肝右叶损伤则自脐上3cm向右加一横切肝损伤较轻,伤口较浅,裂口在3cm以内、裂腔不大者可单存缝合修补,缝合时尽量穿过基底部,不留死腔,动作应轻柔,对拢即可,以防缝线割裂肝组织,对裂口深,边缘不规则,对拢不齐,易留死腔及裂隙,术后造成出血积液者,可用带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合修补术,大网膜可起到止血吸收渗血及渗液,防止胆汁外渗,消除死腔,还可以让新生血管长入缺血肝实质,建立侧支循环。对于肝损伤严重组织失活、游离或基本游离的予以清除,缝扎断面上的血管、胆管断端,无法缝合修补者,行不规则肝切除术,用大网膜覆盖或用纱布填塞,作为暂时紧急止血措施,待病情稳定或转院再手术治疗。通过23例肝脏损伤的治疗,作者体会到,在基层医院处理此类病人应要根据自身的条件,选择适宜的手术方法和处理原则,才能取得较好的临床效果。大网膜的应用对于浅表较大面积挫伤,用大网膜覆盖止血效果优于明胶海绵,为防止缝合时切割肝实质,可利用大网膜衬垫缝线下,可有效防止因打结所引起肝组织割裂;清创后,裂口深、腔大的裂伤,塞入带蒂的大网膜,既止血又预防胆汁外渗,不仅消除死腔,还可以让新生血管长入缺血肝实质,建立侧支循环。作者推荐带蒂大网膜包裹或填塞技术,用于肝脏损伤中的治疗。