异位妊娠的超声诊断进展

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0255-02

异位妊娠又称宫外孕，是妇产科临床最常见的急腹症之一。阴道超声因探头频率较高，其轴向分辨力较腹部超声高，可分辨直径为2mm左右的肿块，且贴近盆腔脏器，使异位妊娠病灶能早期发现，提高了异位妊娠的超声诊断率，尤其是早期未破裂型异位妊娠，加上彩色血流，可使诊断率提高到95%左右[5]。近年来随着超声诊断技术不断发展及彩色多普勒超声应用，超声诊断早期异位妊娠中发挥越来越来重要作用，

异位妊娠依据受精卵在子宫腔外种植的部位分为：输卵管妊娠，腹腔妊娠，宫颈妊娠，切口妊娠，其中以输卵管妊娠最为多见，占异位妊娠的95%-98%[1，2]，输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见[2]。

1 临床诊断

1.1 症状与体征：典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右[10]。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位[7]。在腹部和阴道检查时可有剧烈的触痛，75%的患者有宫颈举痛。病史和体格检查可能有助于诊断，但初次临床诊断的准确性只有大约50%[12]，30%的早期异位妊娠患者可没有阴道流血；约10%的患者盆腔检查阴性[2，9]。

2 异位妊娠辅助检查方法

2.1 妊娠试验 尿人绒毛膜促性腺激素妊娠乳胶凝集抑制试验是定性试验，在 HCG水平达25 mIU/mL及以上能测出阳性结果，常作为妊娠的筛选试验。血清β-人绒毛膜促性腺激素放射免疫测定法：β- HCG水平达5 mIU/mL及以上能测出阳性结果。

2.2 血清孕酮 异位妊娠及不能存活的宫内妊娠患者中，血清孕酮水平均低于5ng/ml。而当血清孕酮水平>25ng/ml时，仅

2.3 后穹隆穿刺 研究表明，后穹隆穿刺结果和妊娠的状态并不总相符。虽然 70%-83%[1]的异位妊娠患者后穹隆穿刺能抽出不凝血，但有50%-62%[7]后穹隆穿刺阳性患者经证实并未发生输卵管破裂。因此，目前并不提倡以后用此方法诊断。

2.4 诊断性刮宫 诊刮若无绒毛，诊刮后24小时血HCG继续升高，可以推断为宫外孕。而临床上超过50%的患者并不希望行诊刮。完全可以用无创的检查方法如经阴道超声结合血清HCG、孕酮来代替诊刮，达到相似的诊断效果。但对可疑患者可行刮宫术。

3 超声诊断异位妊娠的新技术及新方法

最近研究推荐其诊断标准[13]： 1）附件区不均质包块；2）宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环；3）宫腔外见卵黄囊或胎芽伴/不伴胎心博动。超声诊断异位妊娠的准确性可达94%左右[5]。血管超声造影在诊断异位妊娠时能显示出二维彩色多普勒超声检查不能显示或模糊显示的异位病灶周围的滋养层血流，提高滋养层血流的显示率。国内学者朱小平等[10]认为：宫内膜厚度小于等于8MM（双层）可作为筛选异位妊娠和正常妊娠的临界值。有关应用彩色多普勒超声检查异位妊娠病灶，许多学者[12-16]认为：病灶周围及内部测量到血流频谱为高速低阻血流，其参数RI：0.60代表了异位妊娠的滋养血流，可作为异位妊娠指标之一。采用彩色多普勒显像（CDFI）及彩色多普勒方向能量图（CCE）检查，指出CCE与较CDFI不仅对低流量、低血流的敏感性高，而且不受尼奎特值的影响，能识别血流性质和方向，其显示异位妊娠包块中血流的连续性、敏感性高于CDFI[8]。宫外孕时因宫腔内无滋养细胞活动，宫腔内探测不到滋养动脉血流[11]，指出彩色多普勒超声影像在宫内检出滋养动脉血流的有无，对于鉴别宫内孕与宫外孕内假孕囊具有重要意义。钱孝纲[12]还发现螺旋动脉的显示率早孕及流产患者分别为90.6% 和90%，而异位妊娠仅为23.1%。此外，异位妊娠患者子宫动脉舒张期血流频谱较低，其平均阻力指数RI明显高于正常早孕妇女。异位妊娠滋养动脉血流特异性为100%。

4 腹腔镜诊断

腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势[15]。对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术。

5 综合诊断

单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定、后穹隆穿刺和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法[12]，结果发现以第1种方案即首先做超声检查，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46d 。但如果超声诊断宫内妊娠（血HCG在可辨别阈值以上）准确率小于93%时[16]，则以第2种方案最佳。第3、4种方案即先做血孕酮测定诊断异位妊娠漏诊率较高。

6 鉴别诊断

在诊断输卵管妊娠中还应注意与下列疾病鉴别：异位妊娠应与黄体破裂、盆腔炎症、卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿破裂、宫内妊娠流产、急性阑尾炎等急腹症相鉴别。可能有以下几种结果[13]：①宫内妊娠流产。② 早期异位妊娠流产"自愈"。③出现异位妊娠征象。

7 异位妊娠的治疗：

手术治疗：手术治疗认为是目前大多数异位妊娠患者的最佳选择。手术方式分为：开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜不仅适用于那些未破裂或者已破裂但血流动力学状态稳定的患者，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，手术时间短，术后疼痛小，术后恢复快，住院时间短，粘连发生少[11]。保守治疗：药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，对早期输卵管间质部妊娠和子宫颈妊娠，药物治疗已成为首选疗法。决定采取这种治疗时应具备以下条件[14]：1 .患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；2.输卵管妊娠包块≤3.5-5cm；3.血HCG水平呈上升趋势； 4.肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。 相对禁忌症为：1.B超提示异位妊娠囊有胎心博动。2.β- HCG大于4000-6000IU/L。药物治疗成功率高低除与血HCG水平密切相关外，还与患者有无腹痛及阴道出血明显有关。

8 宫外孕的预防

积极防治输卵管炎。在产后、流产后和月经期要注意卫生，预防感染现象，应及时彻底地治疗，以免后患。输卵管妊娠经确诊后，应立即输血以补充失血，并进行开腹手术，切除病灶。

9 异位妊娠后的保健：

注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入。劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂。定期检查。

10 异位妊娠后还会发生异位妊娠吗？

当患异位妊娠切除一侧输卵管后，对侧输卵管仍有再发宫外孕的可能。如果再次妊娠，最好在怀孕50天后做一次B超检查，根据胚囊及胎儿心血管搏动所处位置，可以判定是宫内妊娠还是异位妊娠。

参考文献：

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