异位妊娠的治疗进展

异位妊娠是妇产科的急腹症之一，是导致早期妊娠妇女死亡的首要原因，发达国家（北美、欧洲、新西兰、日本）由于异位妊娠而死亡的女性占总死亡人数的4.9%[1]。近年来随着妇科炎症发病率的增加，异位妊娠发病率呈上升趋势。由于超声技术提高，快速、敏感的尿血β-HCG的应用，使异位妊娠得到早期诊断，为保守治疗提供了时机，减轻了患者的痛苦，降低了病死率。随着医学技术的进步及微创理念的推广，对输卵管妊娠的治疗已从传统的开腹切除输卵管的单一模式逐渐向微创、保守的多样化治疗过渡。现就异位妊娠的治疗进展综述如下。

1 病因

常见病因有慢性输卵管炎导致输卵管官腔粘连狭窄、堵塞或管型扭曲，阻碍孕卵的正常运送，使之未到达宫腔即在输卵管内着床；输卵管过长等发育异常及输卵管蠕动等生理功能异常亦可导致孕卵运送障碍，发生宫外孕；输卵管手术后可因瘢痕使官腔狭窄而致病；盆腔子宫内膜异位症可导致盆腔内广泛粘连，使输卵管扭曲变形，蠕动受到影响，从而导致宫外孕；另外，孕卵的游走可因移行时间过长，孕卵未及到达宫腔即在输卵管内着床，引起宫外孕[2]。

2 诊断

异位妊娠诊断的主要根据是病史、临床症状、体征、后穹窿穿刺以及实验室检查。但常在输卵管妊娠破裂流产，腹腔内出血，休克时才可以做出诊断，且病情危重。所以正确诊断意外妊娠必须依靠详细了解病史，全面的查体，并借助B超、实验室检验等辅助才能确诊[3]。主要包括血HCG、血孕酮、B超、诊断性刮宫、后穹窿穿刺、腹腔镜检查。

3 治疗

3.1期待疗法 期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险，但要严格掌握适应症。一些文献总结期待疗法的指征应为：①临床上无症状；②β-HCG

3.2药物治疗 要为治疗包括西药治疗、中药治疗和中西药结合治疗。西药包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、前列腺素、放线菌素等，目前研究最多且应用最广泛的为MTX，其次为米非司酮。中药包括天花粉、蜈蚣、紫草、丹参、桃仁等。药物治疗异位妊娠虽可使患者避免因手术而承受的痛苦，杜绝术后并发症，并最大限度保全患者的生育功能，但其有一定的适用范围。选择药物治疗常用参考标准为：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血征象；②β-HCG

3.2.1西药治疗

3.2.1.1氨甲喋呤（MTX） MTX是最常见的治疗输卵管妊娠的药物，治疗方法有口服、静脉注射、腹腔镜或阴道超声引导下局部注射，是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸还原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA的合成和细胞倍增，用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞，从而使胚胎停止发育并逐渐吸收，是治疗异位妊娠的首选药物[5]。其用法包括：①系统性治疗：MTX 1mg/（kg・d），第1、3、5、7d肌内注射，并给予甲酰四氢叶酸钙（CF）0.1mg/（kg・d），第2、4、6、8d肌内注射；②单剂量治疗：MTX 50mg/m2，单次肌内注射，不需用CF。应用MTX的禁忌症包括：MTX过敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中毒、肾、肝或血液系统的功能失调。Kirk E等[6]总结多篇文献证实，MTX治疗后4～7d内血清HCG较治疗前下降>15%，是MTX治疗有效的一个很好的指标。

3.2.1.2 米非司酮（Ru486） 孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而Ru486是孕酮拮抗剂。可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用[7]。其作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜组织的作用，它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使其变性坏死，是LH分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产[8]。而且Ru486安全性好，无明显生殖毒性。异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持。有文献报道，米非司酮的疗效与孕酮水平有明显的数量相关性，高血清孕酮浓度反映了黄体的重要性，高孕酮浓度预示着单用MTX治疗会失败。米非司酮能增加疗效主要是通过其溶解黄体作用，特别是黄体活跃的病例，通过降低孕酮浓度来促进滋养层坏死。因此血清孕酮浓度高的异位妊娠患者，更应选用MTX和Ru486联用方案。

3.2.1.3 MTX与Ru486联用方案 MTX单一用药效果并不令人满意，有时需用几个疗程，而与Ru486配伍则可发挥协同作用，加速绒毛、胚囊坏死，收到较好的治疗效果[9]。MTX和Ru486不同的作用机理，而最终引起胚胎死亡的相同结局。MTX抑制滋养细胞分裂增殖，Ru486促使已有的滋养细胞坏死、溶解、吸收，从而缩短病程。

3.2.2中药疗法 中药在治疗稳定型异位妊娠方面有独特的优势，中医学将异位妊娠归于瘀证，瘀阻下腹，不通则痛的实证。目前研究较多的杀胚药物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机制是：能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后，孕激素下降至先兆流产水平以下。由于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体和胎儿之间的关系，造成流产。

3.3手术治疗 手术治疗是目前治疗异位妊娠的主要手段，与药物治疗相比，有以下特点：①可进一步明确诊断；②对危重患者治疗快捷、有效；③可同时探查内生殖器情况。手术方式：手术方式分为根治性和保守性手术。根治性术式包括切除患侧输卵管和切除患侧附件，适用于以下患者：①无生育要求；②异位妊娠包快破裂，出血难以控制；③输卵管广泛损伤；④同一输卵管重复异位妊娠；⑤绝育术后。

保守性术式包括输卵管壶腹部线性切开手术（开窗造口术）、输卵管伞端妊娠产物排出术和狭窄妊娠节段性切除术。因输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最为多见，约占70%，故最常用的保守性手术为输卵管线性切开术。保守性手术适用于有生育要求、生命征平稳的患者。持续性异位妊娠是指手术后血β-HCG持续不降，或下降缓慢，妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活。常见于输卵管妊娠保守性手术后。于术中或术后预防性使用MTX，可明显降低持续性异位妊娠发生率。腹腔镜手术是效价比最高的治疗方法。治疗后再次妊娠结局与治疗方法、手术方式无关，主要影响因素为年龄、既往生育史及输卵管的状态。如年龄>35岁，既往存在不孕因素，则药物治疗后宫内妊娠率高于手术治疗。

我们应做好女性保健工作、减少宫腔操作即减少盆腔炎的发病，从而减少异位妊娠的发生。而早诊断、早治疗，为广大女性提供保守治疗的机会，药物治疗和腹腔镜治疗是目前异位妊娠的治疗方向。

参考文献：

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[8]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：109.

[9]于秀丽.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠101例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（5）：390.