异位妊娠的病因\诊断及治疗进展

【摘要】异位妊娠是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。近年来在异位妊娠的病因、诊断及治疗方面有些新的进展，本文以输卵管妊娠为例，加以阐述。

【关键词】异位妊娠 病因 诊断 治疗进展

中图分类号：R714.22文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-011-03

The cause of ectopic pregnancy, diagnosis and treatment of

LI Gui-Zhi

Dayan Hospital, Inner Mongolia 021122 Hulunbeir

【Abstract】Ectopic pregnancy is the most common gynecological acute abdomen, is also the leading cause of death of pregnant women as early as one. Ectopic pregnancy in recent years, the etiology, diagnosis and treatment of some new progress, this paper tubal pregnancy, for example, to articulate.

【Key words】Ectopic pregnancy Cause Diagnosis Treatment progress

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外的妊娠，又称宫外孕。异位妊娠的发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，占90%。

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。近年来在异位妊娠的病因、诊断及治疗方面有些新的进展，现以输卵管妊娠为例，阐述如下：

1 异位妊娠的病因：

1.1 慢性输卵管炎 炎症后管腔皱褶粘连，致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移行。除一般感染所致慢性输卵管炎外，性传播疾病如淋球菌、支原体、衣原体的感染与异位妊娠的关系引起人们的重视。

1.2 输卵管发育不良或先天性畸形 发育不良的输卵管较正常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。先天性畸形如输卵管憩室、副伞等也易发生异位妊娠。

1.3 宫内节育器（IUD）放置后 早年的研究认为放置IUD可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠发生率增加，但目前的研究认为IUD并不增加异位妊娠的发生率[1]，仅释放孕激素的IUD可能与异位妊娠有关，因为孕激素可以抑制输卵管的蠕动频率及次数。

1.4 盆腔手术史 以输卵管的手术危险性最大。输卵管电凝术、输卵管再通术、输卵管绝育术等，使异位妊娠的危险性增加9.3―21倍。其它的盆腔手术也可以增加异位妊娠的危险性，如卵巢肿瘤手术。有关剖宫产是否可增加异位妊娠的危险性文献报道不一。

1.5 输卵管子宫内膜异位症 子宫内膜替代的部分输卵管内膜同样可供受精卵的种植，子宫内膜组织可侵入输卵管间质部，形成间质增厚、管腔狭窄或阻塞致输卵管妊娠。

1.6 孕卵的游走 卵子在一侧输卵管受精， 经子宫腔进入对侧输卵管，并在该处植入，称为受精卵内游走；如果受精卵落入子宫直肠窝，而被对侧输卵管摄取并植入，称为受精卵外游走。

1.7 内分泌和精神因素 雌孕激素之间平衡失调会影响受精卵在输卵管中的运送, 主要是影响输卵管蠕动。精神因素可影响植物神经系统，引起输卵管松弛或痉挛。

1.8 辅助生育技术 宫内孕合并异位妊娠比较少见，但却是辅助生育技术常见的并发症，在辅助生育技术时，宫内孕合并异位妊娠的发生率为1：100[2]

2 异位妊娠的临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

(一)急性宫外孕

2.1 症状

2.1.1 停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

2.1.2 腹痛为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

2.1.3 阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

2.1.4 晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2.2 体征

2.2.1 一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。

2.2.2 腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肿块，反复出血使肿块增大变硬。

2.2.3 盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，边界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

(二)陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。

3 异位妊娠的诊断

异位妊娠如发生流产或破裂，出现典型的异位妊娠的症状、体征、后穹窿穿刺抽出不凝血，则诊断较为容易；但对未发生流产或破裂，症状、体征不典型的早期异位妊娠的诊断则较为困难。目前随着β―HCG检测敏感性的提高，以及高分辨阴道B 超的应用，使得早期异位妊娠的诊断率明显提高。

3.1 血β―HCG的测定 血HCG的动态变化，对诊断和鉴别宫内或宫外孕实用价值较大，正常妊娠时HCG每天不断快速上升，48小时上升60%以上，而异位妊娠HCG分泌较少，48小时上升不及50%。异位妊娠者与流产者血HCG水平下降也有不同特点 ，血HCG下降快，半衰期

对原本是异位妊娠，但误诊为早孕而作人工流产者，常吸刮物中未见绒毛，除应送病检外，应复查β―HCG，疑为异位妊娠而子宫内膜呈增殖或分泌期改变者，应连续测定β―HCG辅以B 超或腹腔镜检查，以防误诊。

3.2 后穹窿穿刺 后穹窿穿刺辅助诊断异位妊娠在许多单位采用，方法简单，结果迅速，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。如抽出脓液或浆液性液体则可排除输卵管妊娠；若未抽出液体，也不能完全否定异位妊娠的诊断，如误穿入静脉中，则放置短期后血液全凝固。

临床上常将后穹窿穿刺抽得的血液滴在白纱布上，如为新鲜静脉血，则纱布上出现一红晕，而陈旧性 血中含细小凝血块。也可将后穹窿穿刺血与未梢静脉血进行化验对比，静脉血血沉减慢，而异位妊娠的后穹窿血血沉明显变高，血小板计数也减少；若误入静脉血与末梢血的血沉和血小板几乎完全一致。

3.3 B 超 异位妊娠采用超声诊断，目前已是常用的方法，尤其是早期异位妊娠，通过超声检查往往能提供较多的信息。综合文献报道，超声诊断正确率在77%―92%左右。

异位妊娠典型声像图表现：①子宫内未见胚囊，可见增厚的内膜。②子宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。③盆腔有积液。④有些病例在宫旁包块内见胚囊，如胚囊内见到胚芽及胎心搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。

一般认为，当血HCG>6500IU/L,腹部B 超应当见到妊娠囊，如用阴道B超，血HCG>1800IU/L,而阴道B 超未发现宫内妊娠囊，则提示 异位妊娠。此时附件区发现块状物或宫外见到胚芽或胎心搏动，即可确诊为异位妊娠。

3.4 血孕酮（P）测定血孕酮在鉴别宫内妊娠及异位妊娠中的作用有争论，没有明确分界值，但一般认为血孕酮 >80umol/L提示正常宫内妊娠 ，

3.5 诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时，也可用诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行分析。异位妊娠时子宫内膜的变化无特异性，可因体内HCG高低的不同及病程长短的不同，而有不同的改变，因此，诊刮对异位妊娠的诊断意义不大，但在鉴别宫内妊娠与异位妊娠中具有重要意义。由于宫内异常妊娠的症状、体征、HCG改变与异位妊娠相似，因此，对血HCG>2000IU/L ，并且HCG上升异常、B 超不能排除宫内异常妊娠应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠；如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升则为异位妊娠。

3.6 腹腔镜诊断，大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可很快明确诊断。对卵巢妊娠、残角子宫妊娠，输卵管间质 部妊娠等可作出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿快等作鉴别诊断。

现今国内外将腹腔镜技术用于异位妊娠诊断和治疗已日益普及。腹腔镜可详细观察异位妊娠的部位和周围脏器关系和粘连状态，输卵管妊娠着床部位呈现肿胀状、暗褐色，膨隆，表面血管增生怒张，如腹腔内有内出血，视野暗，又有凝血块附着，观察妊娠着床部位稍困难，此时腹腔内可用生理盐水冲洗，吸引，使视野变清晰，易于观察诊断。出现流产先兆时在伞端可见活动性出血，在患侧伞端周围有积血块，先兆破裂时，病灶表面局部有浆液性渗出，并可见到输卵管浆膜菲薄，破裂时可见到病灶局部有不规则的裂口，有血液渗出或活动性出血，有时可见到绒毛或胚囊阻塞于裂口处，此时盆腔积血较多。若进行盆腔冲洗，有时可从吸引液中找到胚泡。

4 异位妊娠的治疗

(一)手术治疗输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主，一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术，有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。

（二）保守治疗 由于异位妊娠的早期诊断得以完成，使得保守治疗成为可能。目前异位妊娠的治疗进展主要是保守治疗方面。保守治疗的方法有药物治疗、保守手术及期待疗法。

4.1 药物治疗 药物治疗的指征（1）无内出血或贫血现象，血压、脉搏平稳（2）附件包块直径小于3cm（3）希望生育（4）某些宫颈妊娠（5）β-HCG小于15000IU/L（6）肝、肾功能正常（7）WBC大于3.0×109/L，pt大于10×109/L。

目前，最常用的及疗效肯定的药物为氨甲喋呤（MTX），由于给药的途径及剂量不同，文献提道的成功率不同，成功率为76%~93%。

4.1.1 全身给药 静脉注射法早已废弃。目前仅局限于肌肉注射。给药的方式有以下几种：

（1）MTX-CF方案：MTX 1mg/kg肌注，隔日一次。第1、3、5、7天；CF 0.1mg/kg肌注，隔日一次，第2、4、6、8天。

给药后48小时如果β-HCG下降大于15%，可以停药，否则继续用药。

（2）MTX单次给药；MTX50mg/m2肌注，如给药后4-7天，β-HCG下降小于15%，可重复给药1 次。

（3）小剂量MTX多次给药：MTX0.4mg/kg.d肌注，连用5天，如1个疗程后，β-HCG无明显下降，可间隔1周后再次给第2个疗程。

自1993年StoUall [3] 报道了单次应用MTX取得较高的成功率（94.2%），效果与MTX-CF方案的成功率相似并且不用CF解毒，以后的报道逐渐增多。目前全身用药倾向于MTX单次给药，文献报道单次给予MTX的成功率为87%~92%[4][5]。

4.1.2 局部给药 局部用药主要有腹腔镜或阴道B超引导下将MTX直接注射到异位妊娠包块处，用药剂量12.5~50~80mg不等，多数为25~50mg。综合文献660例接受局部治疗的病人，成功率为76%[4]，也有经宫颈导管通过宫腔由输卵管开口注射，或宫腔镜下由输卵管开口注射MTX的报道，成功率为81%[6]。

其它的药物如5-Fu治疗效果与MTX相似，最近有文献报道米非司酮治疗异位妊娠，也取得了一定疗效，但因病例较少仍需要进一步研究。

4.2 保守手术

保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式

4.2.1 挤压术 适于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。是将妊娠物用手自妊娠部近端向远端挤压排出。此法有作者提出是通过粘膜肌层的通道挤出，日后该部瘢痕及狭窄，或再次异位妊娠发生率高。

4.2.2 造口术与切开缝合术 多适于壶腹部妊娠。于妊娠部输卵管背侧纵行切开管壁，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端，轻轻挤压出血胚，用小蚊钳将管腔内血胚碎块夹取干净。切口不缝合称造口术或开窗术。切口用6个0或8个0尼龙线间断缝合称输卵管成形术（即切开缝合术）。切开缝合术还用于个别仅有一侧输卵管之间质部妊娠者，切开取胚干净后，缝合前于宫角部微孔内置0号2cm长一段肠线，避免管腔粘连闭琐。

4.2.3 端一端吻合术 多适合峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠，或破裂型切口不规则者。作孕段输卵管切除，两侧残端对应用6个0或8个0尼龙线间断肌层缝合3~4针，然后再间断缝合浆膜层3针以腹膜化。如遇峡部和壶腹部管腔不同，峡部管径小应剪成斜面与壶腹部端匹配。因妊娠输卵管组织水肿，注意缝合张力不宜过大。

4.2.4 Gepfert手术，适于伞部妊娠。纵行切开输卵管远端，去除妊娠物后，将输卵管远端像袖口样反转，把伞部缝于近端浆膜，此术因破坏伞部拾卵功能，日后妊娠效果不佳。

4.3期待疗法 一部分患者输卵管妊娠能自然流产及自然消退，说明药物或手术不是所有患者都必需的，期待疗法是可供临床选择的一种方法。

期待疗法即指对异位妊娠不作任何处理，等待异位妊娠的孕卵自然死亡、吸收。由于各家对期待疗法选择的标准不同，所以成功率不同，在47%~100%之间。

一般认为期待疗法的适应证如下：（1）无临床症状或临床症状轻微（2）异位妊娠包块直径

对有条件进行保守治疗的病人，是选择期待疗法、药物治疗，还是选择手术治疗，这要根据病人的具体情况、医院的条件设备以及病人对各种治疗方法的接受情况而定。如果病人症状较轻，没有明显内出血情况，有随诊条件，可每日或隔日测定HCG，并观察其状态变化，如HCG

参考文献

[1] KaunitzAM・Reappearance oftheintrauterine device：a user-friendlycontraceptive.IntJ FertilWomensMed ,1997; 42(2):120

[2] TalJ,HadddadS,GordonN,et al. Heterotopicpregnancyafterovula-tionindutionandasssistedreproductivetechnologies: a literaturere-view from1971to 1993, Fertilsteril,1996;66(1):1

[3] StovallTG, LingFWsingledosemethotrexate:anexpandedclinicaltrial. AmJObstetGynecol, 1993;168:1759

[4] PisarskaMD,CarsonSA,BusterJE.Ectopicpregnancy.Lancet,1998;351:1115

[5] FylstraDL.Tubalpregnancy: areview ofcurrentdiagnosisandtreat-ment.ObstetandGynecolsurvey,1998;53(5):320

[6] 洪卫，郑飞云，许云萍，等。宫腔镜下插管单次注射氨甲喋呤治疗异位妊娠，中华妇产科杂志，1998；33(10):634