临床药师参与心血管内科查房效果分析

[摘要] 目的 探讨临床药师参与心血管内科查房效果分析。 方法 对临床药师参与心血管内科查房记录的药例进行统计学分析，并结合相应典型病例说明。 结果 2011年9～12月共查房记录327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。 结论 临床药师参与心血管内科查房可以促进药物合理利用、降低错误用药的发生率，提高治疗水平，值得在临床上推广应用。

[关键词] 临床药师；心内科；查房；疗效

[中图分类号] R972 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）13-162-02

Effect analysis of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine

LI Haibin

Department of Pharmacy，Guilin TCM Hospital in Guangxi Autonomous Region，Guilin 541002，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine. Methods Drug cases of clinical pharmacists participating in the clinical rounds of cardiovascular internal medicine were statistically analyzed，and explained combining with corresponding typical case. Results 327 cases of drug cases were recorded from September to December 2011，including 157 cases（48.0%）of setting individualized regimen，66 cases（20.2%）of correcting medication errors，38 cases（11.6%）of shortening period of treatment and improving curative effect，24 cases（7.3%）of reducing hospital costs. Conclusion Clinical pharmacists participating in the cardiovascular internal medicine ward round can promote reasonable drug use，reduce the incidence of wrong medicine，improve the level of treatment，worthy of popularizing in clinical application.

[Key words] Clinical pharmacist；Cardiovascular department；Clinical rounds；Curative effect

心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，患者往往病情危重，用药复杂。作为一名心血管专业临床药师，不仅要参与心血管内科查房、会诊、病例讨论及对用药医嘱进行审核等医疗活动全过程，同时也要对患者用药进行合理化指导，按照医嘱或处方，对即将出院的带药种类复杂和初诊的患者，进行合理用药教育及安全用药指导，以促进患者正确用药，并提高其用药依从性[1]。本研究总结了临床药师参与心血管内科查房的实践及体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取专职临床药师2名，深入我院心内科随临床医师查房，针对医师合理用药方面存在的问题提出合理建议。选取我院2011年9～12月临床合理用药干预及追踪结果记录，按照干预项目及疗效进行统计、分析。

1.2 方法

1.2.1 进入临床前熟悉常见疾病治疗方案及常用药物 临床药师查房前，首先熟悉心血管内科住院患者的病历，了解常用药物，并熟悉常见疾病的治疗方案；而后查阅医学期刊及药物学专著，掌握常见药物的理化特征、禁忌证、不良反应、药物相互作用等事项，以便在查房时及时发现潜在的用药问题。

1.2.2 分析患者处方，发现并解决潜在问题 临床药师参与查房时，详细了解患者的治疗方案及病情变化，分析患者医嘱，发现并及时解决潜在问题，主要从以下3个方面进行医嘱的分析：（1）患者用药是否与所患疾病相符；（2）不同药物之间是否存在不良的相互作用；（3）关注患者临床检查结果，密切注意不良反应的发生。

1.2.3 制定个体化用药方案，实行药学监护 对于地高辛等需要进行血药浓度监测的药品进行监测，采用Nonmem软件建立患者地高辛口服剂量的群体药物代谢动力学计算公式：CL/F=5.9×（1-0.41×SPI）×[1+0.010×（W-62.9）]×[1-0.001×（Cr-126.8）]。CL为清除率，F为药物生物利用度，SPI为利尿药螺内酯的剂量，W为患者体重，Cr为血清肌酐浓度，根据公式计算患者体内地高辛清除率CL/F。同时，设地高辛稳态血药浓度Css为0.9～1.5μg/L，根据公式：剂量=Css×（CL/F）×γ，γ为给药间隔。最后以Nonmem估算地高辛血浆药物浓度，作为预测值，同时与实测值进行比较，若实测值在预测值的89%～110%范围内，可认为给药剂量合理。

1.2.4 规范药物临床使用，回答医护人员咨询的问题 心血管内科疾病种类繁多，临床用药也较为复杂，缓释制剂是否可掰开服用，食物对药物的吸收是否有影响等问题都需临床药师在查房中密切关注。如培哚普利，食物对其生物利用度有较大影响，且通常医嘱较为简单，护士理解偏差导致服药出现错误，因此，临床药师查房时可就此与护士进行沟通，护士清晨发药时嘱咐患者空腹服用。临床药师向患者提供用药指导，对提高患者的用药依从性有较好的促进作用。

2 结果

2.1 药师查房干预项目构成

2011年9～12月我院心内科临床药师参与查房记录共327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。见表1。

2.2 不合理用药分类统计

临床药师查房过程中，确定的不合理用药共66（20.2%）条，具体分布见表2，所有不合理用药在临床药师纠正后得到改善。

3 讨论

心血管疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，病情危重、用药复杂是其常见的特点。由卫生部2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》[2]指出，医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。本研究显示，2011年9～12月我院心内科临床药师参与查房记录共327例药例，其中制定个体化用药方案157份（48.0%），纠正用药错误66份（20.2%），缩短疗程及疗效提高38份（11.6%），住院费用减少24份（7.3%）。由此可见，临床药师参与查房过程不仅可以降低错误用药的发生率，对患者的康复及缩短住院费用均有较好的促进作用[3]。

在心内科临床工作中，适当安排临床药师随同医师查房是非常必要的，而临床药师参与查房时还应注意以下几点：（1）必要的知识储备：具体包括药物信息的准备、熟悉常见心血管疾病及治疗、学会看病例及分析医嘱、常见的实验室检查项目、了解相关科室的疾病谱等。心血管内科用药严谨复杂，合并用药较多，技术含量较高，临床药师应全面掌握抗高血压药、抗心律失常药、抗心衰药、冠心病药物等的商品名称、规格、剂量、价格、用法用量及药代学、药动学、不良反应、禁忌证等各项指标[4]。同时，临床药师专业有限，对临床知识了解较匮乏，参与查房前应就心血管内科常见疾病如心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等进行详细的了解，以熟悉临床诊断、具体表现、治疗手段等，另外，药师还应学会看病历，审查用药医嘱，医嘱内是否存在用药禁忌、抗菌药使用是否合适，这些都需要药师严格把关；查看实验室常规检查项目，熟悉正常值范围，以便遇到此类情况，及时调整所用药物[5]。（2）和医师一起查房：参与临床医师查房及危重患者的救治，重点关注患者的用药情况，提出合理化建议，纠正患者的不正当用药、配伍禁忌，改善患者的不良反应，提高疗效。（3）注重综合能力的培养：临床药师应结合临床医学基础不断强化药学知识，时刻关注药学发展动向，多实践，多体会，多总结，提高自身素质，做好医师用药的参谋，共同参与患者治疗全过程。（4）合理用药及多药合用监测：心内科老年患者居多，起病隐蔽，进展快，合并症多，交流困难是其常见特点[6]。因此，临床药师在查房过程中发现问题，要及时查阅资料，为医师提供用药协助，仔细选用药物，避免医疗纠纷。

总之，临床药师参与查房过程不仅可以降低错误用药的发生率，对患者的康复及缩短住院费用均有较好的促进作用，值得在临床上广泛开展。

[参考文献]

[1] 李忠东，刘敏，赵志刚.临床药师建立“三种思维”的体会[J].药学服务与研究，2010，10（5）：335-337.

[2] 张欢.临床药师在普外科开展药学服务的体会[J].中国药师，2009，12（7）：951-953.

[3] 黄帮华，曹玮.心血管内科临床药师工作的特点及切入点[J].中国药房，2010，21（46）：4409.

[4] 白玉国，魏国义，赵强.地高辛血清浓度影响因素及我院合理应用情况分析[J].中国药房，2010，21（16）：1514.

[5] 赵杰.为出院患者提供用药指导的实践[J].中国医院药学杂志，2010，30（14）：1236.

[6] 牛恒立，李平.药物经济学在临床合理用药中的应用[J].中国医院药学杂志，2008，28（4）：3081.

（收稿日期：2013-05-21）