65例脑卒中患者合并低蛋白血症的临床观察及护理

【摘要】 目的 总结脑卒中患者合并低蛋白血症后的护理方法。方法 从2010年1月底―2011年1月底我科收治的患者中，将确诊为脑卒中同时伴有低蛋白血症的患者65例随机分为两组（常规组和治疗组），常规组给予常规的生活护理及皮肤护理。治疗组在常规护理的基础上辅助药物治疗及合理膳食，加强皮肤护理。结果 常规组低蛋白血症改善不明显，血清白蛋白仍低于35g/L以下，皮肤容易破溃感染愈合不佳。治疗组经过积极的治疗及有效的临床护理后，31例患者血清白蛋白升高至35g/L以上，临床症状明显改善，皮肤水肿程度减轻，破溃处愈合良好。结论 脑卒中患者合并低蛋白血症时在常规护理的基础上改善饮食营养，加强皮肤水肿的护理及各种管道护理，同时辅助予相应的药物治疗及护理可使患者并发症发生率下降，感染率降低，死亡率降低。

【关键词】 低蛋白血症；脑卒中；护理；预后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.313

文章编号：1004-7484（2014）-04-2062-02

老年脑卒中患者因机体机能下降，合成功能较差，营养状况欠佳，加之易发生多器官功能不全，高热量、高氮营养支持很难起效，因此低白蛋白血症较为多见，尤其是在严重卒中，吞咽障碍等患者中更为明显。而血清白蛋白在一定水平上可以反映机体的营养状况，是一种营养缺乏的特殊表现[1]。有报道证实血清白蛋白降低至25g/L的危重病人并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍，绝大部分危重病人死亡前的血清白蛋白都难纠正至正常水平[7]。因此血清白蛋白含量不仅仅是病人的营养指标，更重要的是危重病人并发症率和死亡率的重要指征，同时它也是导致脑卒中患者不良结局的独立危险因素。而低蛋白血症患者常常伴有不同程度的水肿，皮肤张力增高容易破溃感染，给患者增加痛苦，从而加重护理难度。我科入院后根据患者病情采取了积极有效的护理措施，取得了比较满意的效果，现将护理体会报告如下：

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月底――2011年1月底我科收治的65例脑卒中同时伴有低蛋白血症的患者65例（血清白蛋白〈35g/L）。男性38例，女性27例，年龄60-78岁，平均72.5岁。均为生活不能自理，长期卧床的脑卒中患者，病程1个月至六个月左右，平均3.7月，合并有不同程度的语言沟通障碍、吞咽困难等症状。其中患有糖尿病者23人，肺部感染者5人，不同程度的贫血者11人，肢体出现水肿者16人，其中7例患者四肢肢体有大小不等的张力性水泡形成，3例下肢皮肤破溃感染。入院后24小时内抽取静脉血测定其血清白蛋白水平，血清白蛋白水平测定均在〈35g/L）以下，均确诊为合并低蛋白血症。

1.2 方法 将65例患者随机分为两组（常规组30例和治疗组35例），常规组给予常规的生活护理及一般皮肤护理。治疗组在常规护理的基础上改善膳食增加营养，通过使用新型伤口敷料（安普贴，法国优格公司）加强皮肤护理外。经家属同意后辅助药物治疗静脉输入20%人血白蛋白（德国杰特贝林生物制药有限公司）50ml：10g，每天一次，连续使用5天。

2 护 理

2.1 基础护理

2.1.1 心理护理 长期卧床病人体弱、免疫力减退，逐渐出现肌肉萎缩，颓废和营养不良等，易产生精神抑郁，紧张情绪。对于上述心理变化，护理人员应给予谅解，满足病人对生理、心理和社会的需要。病人对护士的高度信任感是心理护理成功的关键。医护人员要向病人家属交代与病情相关的知识及注意事项，耐心解答提出的问题，建立良好的护患关系，从而取得患方的积极配合，有利于提高治疗及护理效果。

2.1.2 饮食护理 患者多为老年人，由于长期卧床，进食量少，消化系统功能减弱和能量代谢障碍等原因。入院以后由于疾病的原因导致进食量更少，低蛋白血症会加重。若患者原发疾病无禁忌症，合理营养的供给对促进康复以及保持机体的抵抗力是非常重要的。对饮食原则总的要求是可给予高热量、低脂肪、丰富的无机盐、微量元素、充足的水分、低盐饮食。消化功能差者，尽量采用软饭半流质食物少量多餐为好。病情严重者留置胃管，鼻饲人工均浆膳食（EN）对老年重症患者的肠黏膜起保护作用，可以维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整性[4]。而早期对危重病人进行EN支持，可减少应激性高血糖的发生，保持内脏血流的稳定性，有助于改善胃黏膜结构，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍并发症的[8]。

2.1.3 生活护理 病人保持安全舒适的卧位，符合病情的需要。室内保持适当的温度和湿度及空气新鲜，每日开窗通风两次，每次15-20分钟。口腔护理每日2次，要保持床铺的平整、干燥，防止受潮湿，摩擦等物理因素的刺激。每日1-2h更换一次，同时给予手法拍背，鼓励患者自主咳嗽及时排痰，避免发生肺部感染等并发症。保持皮肤的清洁，对出汗较多的患者加强背、臀部的护理，最好能够每天用温水擦浴局部组织，使局部皮肤血液运输能得到改善。床上的温度也应该注意不要太冷或者太热，特别要预防热水袋的烫伤。指导患者穿宽松的棉质衣裤，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。

2.1.4 各种管道护理 病人病情严重时身上有氧气管，胃管等，会导致病人卧床使其活动受限。给家属及患者带来极大的不便，应用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置各种管道的作用、重要性。由于各种导管留管时间较长、病人感到不适，可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，使患者接受和配合，防止自行拔除各种管道，引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。

留置胃管者护理时应注意患者有无恶心、呕吐，有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。而为了有效的降低尿路感染率，对长期留置尿管的老年男病人应首选硅胶导尿管，其次是乳胶导管。研究表明，因导尿管的材料不同，它和尿道黏膜的组织相容性就不相同，对尿道粘膜的刺激性也会有所不同，硅胶导尿管能减轻尿路刺激，可降低感染的发生率，约为2%。而乳胶导管引发尿路感染率却高达22%[5]。护理时需每日更换尿袋一次，行会冲洗一次。引流管流出足够的长度利于翻身，用安全别针或橡皮圈固定于床沿，防止滑脱损伤尿管。对大便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。应严格交接班，加强巡视，同时准确记录24h出入量，严密观察病情。

2.1.5 低蛋白水肿护理 水肿是低蛋白血症患者的主要特征，表现为两侧水肿对称，最早发生于下肢，尤以足背为显著。文献报道，病程较久者股部、腰骶部、外生殖器、甚至手背及臂部均见显著水肿[3]。此类病人入院初期为避免皮肤长时间受压，应第一时间使用气垫床。低蛋白血症是发生压疮的内在因素，当血清白蛋白水平〈35g/L时，患者发生压疮的可能性是正常人的5倍[2]。避免压疮的关键在于精心的皮肤护理干预。要求加强责任心，经常鼓励或协助病人翻身，尽量使用软枕衬垫骨骼突起处极易受压部位。在帮助病人翻身、按摩、床上使用便器时，动作尽量轻柔禁止推、拖、拉，在肿胀的指趾间放置棉球衬垫减少摩擦。以免损伤局部的皮肤，因为皮肤损伤后不容易愈合，容易诱发褥疮。经常检查皮肤情况，发现异常情况时采取相应的护理措施。出现破溃者使用新型伤口敷料（安普贴，法国优格公司）加强皮肤护理，根据伤口情况酌情换药。全身严重水肿者，应绝对卧床休息，减轻其蛋白质及热量的消耗。水肿显著时抬高肢体30°-40°，保持皮肤的完整性，避免蛋白质的丢失，降低感染率。对伴有心功能不全的患者，抬高下肢会增加回心血量，因此应使用楔形垫，抬高角度为15°。尽量避免使用热水袋防止烫伤。等水肿有所缓解时，再鼓励患者进行适当的运动。

2.1.6 药物治疗与护理 65例患者均存在低蛋白血症，提示机体营养不良。住院期间观察组遵嘱给予静脉输入20%人血白蛋白（德国杰特贝林生物制药有限公司）50ml：10g，每天一次，连续使用5天。静脉营养治疗可在一定程度上减少老年脑卒中低蛋白血症的发生。而人体血浆胶体渗透压的70%-80%由白蛋白来维持，由于白蛋白不能自由进出血管壁，所以对维持胶体渗透压、血容量及水平衡起重要作用[6]。为了避免发生输液时的药物不良反应，需另外建立静脉通路单独输入人血白蛋白。因患者皮肤水肿明显，循环差，穿刺困难，药物吸收慢，输液易渗漏，应特别注意静脉的选择和穿刺技术。治疗上因患者需连续几天输入人体白蛋白，心脏负荷会加重，易出现急性左心衰，可根据症状、体征及心电监测等进行评估。补充白蛋白前遵嘱给予盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射（上海禾丰制药有限公司）予预防过敏反应及生理盐水冲洗管路。因为人血白蛋白输入后易出现呼吸困难，血氧下降等异常情况，故输入速度不能过快。开始15分钟内缓慢滴入，以后滴数控制在2ml/min，同时监测患者呼吸、心率、血氧饱和度的变化。快速输入时可引起循环超负荷，导致肺水肿的发生，输入过程中需密切观察患者的面部表情及心电监护的内容，严密监测生命体征并做好记录。

3 结 果

65例脑卒中合并低蛋白血症的患者中。常规组中24例低蛋白血症改善不明显，血清白蛋白仍低于35g/L以下，18例肢体水肿者症状未减轻，9例皮肤出现破溃感染未得到控制，且伤口愈合不佳。治疗组中31例患者血清白蛋白升高至35g/L以上，临床症状明显改善，好转率88.5%。26例肢体水肿者症状明显减轻，5例有肺部感染者感染较入院时减轻，7例患者皮肤溃烂处伤口愈合良好感染得到控制，2例因病情严重且伴有严重感染者死亡，死亡率0.06%。

4 讨 论

脑卒中患者绝大多数均为老年患者，而老年人胃肠道消化吸收功能下降，消化酶分泌减少，影响营养的吸收[2]。入院前大多已存在不同程度的营养不良，导致机体免疫功能下降。入院后大多食欲不振，各种药物的治疗加重了胃肠道的刺激，患者多存在多器官病变，合并感染时可进一步促进体内糖元和脂肪大量消耗，引起蛋白合成，分解，代谢等途径受到影响，从而加重低白蛋白血症导致患者病情加重甚至死亡。此类患者入院后临床护士对观察组患者通过对其饮食习惯、身体营养状况、所患疾病情况，皮肤情况，有无并发症等方面进行了评估，根据患者情况制定个体护理措施。在给予精心的生活护理、饮食护理，积极改善机体营养状况同时，给予积极有效的护理措施如皮肤有张力性水疱形成时加强皮肤护理，出现溃烂时加强伤口护理，合并肺部感染时加强呼吸道护理等，不仅能使患者的皮肤水肿程度减轻，皮肤伤口感染得到控制，压疮发生率下降，肺部感染率下降，而且危重患者死亡率有所减低。由此得知在改善机体营养状况的同时，积极有效的护理对提高其生活质量降低并发症的发生均起到了积极的作用。

参考文献

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[4] 李倩，姜韫，李玲玲，唐明.低蛋白血症的临床研究进展.世界中西结合杂志，2011，5（6）：434.

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[7] 尹明，李银平.危重病中白蛋白的应用――两难中的选择.中国危重病急救医学，2006，18（10）：637-640.

[8] 王牡丹.重型颅脑损伤患者早期重力滴注鼻饲并发症的预防及护理，2012，20（8）：0818-02.