上消化道出血急诊内镜诊治65例临床分析

上消化道出血是一种临床常见急症。2008～2010年对65例上消化道出血急诊胃镜检查及胃镜下止血治疗，取得满意疗效，现总结分析如下。

资料与方法

本组患者65例，男45例，女20例，年龄18～78岁，平均48岁。全部病例以上消化道出血入院，其中黑便23例，呕血11例，呕血伴黑便31例，其中4例有失血性休克，患者均在入院24小时内行胃镜检查。

方法：本组病例均采用OLMPUS-860型电子胃镜检查，按胃镜检查常规作好术前准备，行血常规、血凝四项、乙肝、丙肝、甲肝抗体、梅毒抗体检查、心电图检查、胸片检查排除严重心肺疾患，签署有创检查治疗同意书，伴周围循环衰竭的失血性休克患者，给予建立静脉通路，在补充血容量的基础上，使血压稳定在90/60mmHg以上，血红蛋白上升至70g/L，患者生命体征平稳，且无末梢循环衰竭的征象的情况下行胃镜检查，危重患者可行床旁胃镜检查给予持续血氧饱和度、心电和血压监测，内镜检查中明确病灶、活动性出血部位，积极采取内镜下止血治疗。分别选用镜下止血方法：①5%～10%孟氏液30～50ml喷洒；②凝血酶2000～6000U局部喷洒；③8mg去甲肾上腺素注射液局部喷洒；④1:10000肾上腺素注射液局部注射治疗；⑤电凝止血；⑥5%鱼肝油酸钠注射硬化止血。

结果

消化性溃疡29例(44.6%)，其中球部溃疡8例，胃溃疡16例，复合性溃疡3例，胃空肠吻合口溃疡2例；恶性肿瘤10例(15.4%)，其中贲门癌2例，食管癌1例，胃体癌1例，胃角癌2例，胃窦癌3例；急性胃黏膜病变15例(23.1%)，食管静脉曲张破裂出血7例(10.8%)，食管贲门黏膜撕裂3例(4.6%)，不明原因1例(1.5%)，止血成功63例，镜下止血失败2例，原因分别为食管静脉曲张破裂出血1例死亡，胃角癌1例转外科急诊手术治疗，本组胃镜检查均顺利完成，无严重并发症。

讨论

上消化道出血的定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，常见食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口疾病引起的出血，包括少数胰管、胆管的出血［1］。上消化道出血是临床急症，及时行急诊内镜检查及内镜止血治疗，消化道出血止血成功率明显提高，挽救了患者生命。

急诊胃镜的诊断优势：急诊胃镜是上消化道出血病因诊断中的关键检查，胃镜检查距出血时间愈早，确诊愈高，胃黏膜具有极强再生修复能力，短时间内甚至24小时内可修复，因此上消化道出血患者24小时内行急诊内镜检查，有助于发现病灶，明确病因，定位、定性诊断。文献报道，急诊胃镜出血原因确诊率90.53%，早期胃镜组66.89%［2］，本组病例均在入院后24小时内行胃镜检查。镜下诊断率99%，这是钡餐检查无法做到的，可以全面观察，明确是哪个或那些病变出血，并进行针对性止血治疗；本组1例肝硬化食管静脉曲张的患者发生出血，急诊胃镜检查发现食管静脉呈中度曲张，并无出血征，而是十二指肠球部溃疡并出血，明确了病因从而避免了治疗的盲目性，此外，在急诊胃镜检查的同时可以行镜下止血治疗，这是其他检查方法无法做到的。胃镜应检查贲门、胃底部、胃角小弯、尤其十二指肠球后及降部、这些部位常被遗漏，应列为必要的检查项目，以免漏诊。

病因诊断：本组病例发现出血病因，消化性溃疡最多44.6%，其次是急性胃黏膜病变24.6%，消化道肿瘤15.4%，肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血10.8%，食管贲门黏膜撕裂3例(4.6%)，亦不少见，该组病例发现其中消化性溃疡和肿瘤为则以老年患者多见。

判断出血的活动性及消化性溃疡稳定性：急诊胃镜检查判断活动或近期出血的可靠征象，前者新鲜出血渗血，后者病变区呈黑褐色底或附存凝血块，该组病例活动性出血37例，近期出血28例，消化性溃疡29例中ForrestⅠ级13例，ForrestⅡ级16例。

内镜下止血治疗：内镜下止血治疗是抢救上消化道出血的有效办法，本组止血成功率达98%。去甲肾上腺素、孟氏液及凝血酶局部药物喷洒，通过局部血管收缩、收敛创面、纤维蛋白原转为纤维蛋白达到止血效果，内镜下病灶局部给药，凝血迅速，止血效果好，适于所有上消化道出血，方法简单易行，易于广泛应用。

1:10000肾上腺素注射液局部注射治疗直接作用于血管，局部组织扩张引起压塞效应，本组病例证实，局部注射肾上腺素注射液对消化性溃疡、吻合口溃疡出血疗效确切。在非静脉曲张出血中上述几种方法常常联合治疗，疗效满意，内镜下联合治疗已成为消化性溃疡出血的标准疗法，可明显降低高危消化性溃疡患者再出血、手术及死亡的风险［3］。

门脉高压食管静脉曲张破裂出血是消化科急症，出血死亡率高，药物治疗的同时积极采取硬化治疗效果显著，其作用机制为：增厚静脉管壁，静脉内血栓形成，静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，防止曲张静脉破裂。

总之，对于上消化道出血急诊胃镜介入技术病灶直观，病因明确，早期诊断，内镜下止血效果好，痛苦少，无并发症，是安全有效的诊治手段，值得在临床上广泛应用。

参考文献

1 张澍田,王拥军.消化大出血的诊断思路［J］.中国实用内科杂志,2008,28(3):161.

2 李超民,刘佳萍.非门脉高压性上消化道大出血930例内镜诊治分析［J］.华南大学学报医学版,2001,5.

3 李兆申.消化道出血的内镜治疗［J］.中国实用内科杂志,2008,28(3):164-166.