经鼻碟入路垂体瘤手术65例临床分析

摘要：目的探讨显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术方式、临床疗效及其安全性。方法对我院2010年6月~2013年6月，共采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤65例，分析手术方式、临床疗效及其安全性。结果实验中，患者肿瘤全切 45 例，次全切 11 例，部分切除 8例。所有患者有不同程度改善，术后头痛症状均消失，视力、月经紊乱、向心性肥胖、多尿多饮等症状有所改善。实验中，30例患者颅内压增高、术后36例视力视野受损、18例月经紊乱、15例激素水平异常、30例肢端肥大，实验中颅内压增高改善率最高达到100%。结论显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤方法简便，创伤小，恢复快，术后并发症少，是一种值得推广的手术方式。

关键词：显微镜；经鼻蝶入路垂体瘤切除术；手术方式；临床疗效；安全性

垂体瘤是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病机制比较复杂，诱因也比较多，它是临床上比较常见的肿瘤之一，大约占颅内肿瘤的10%~15%。垂体瘤尸检发现率为1.5%～84%(平均14.4%)。目前，临床上对于这种疾病还没有理想的治疗方法，传统的治疗方法主要以手术治疗为主，但是这些治疗效果并不会很好，且患者治疗后还会出现很多并发症。近年来，显微镜、内镜下经蝶垂体瘤切除术已成为标准术式，传统开颅手术的方法已居次要地位[1]。为了探讨显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术方式、临床疗效及其安全性。对我院2010年6月~2013年6月采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤65例患者资料进行分析，分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料对我院2010年6月~2013年6月采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤65例患者资料进行分析，实验中，男30例，女35例；年龄15~68岁，平均40．3岁；病程3个月~6年，平均15个月。伴有视野缺损和视力下降56例，头痛50例，减退35例，女性闭经、泌乳18例，，肢端肥大4例，多饮多尿2例，无明显症状偶然检查发现者2例，甲状腺功能减退1例。影像资料：所有病例均行鞍区冠状CT和头部MRI扫描，肿瘤主要在鞍区内，其中直径＜1cm5例，直径1~3cm48例，＞3cm11例。两组患者年龄、入院时间等资料经分析指标间没有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法65例均采用经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。患者均采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，沿术侧鼻腔置入扩张器，在鼻中隔软骨与骨界处黏膜上纵向切口，扩张器沿鼻孔深入至蝶窦前壁处。找到蝶窦开口，将蝶骨嵴做为中线标志凿开蝶窦前壁，满足手术需要。进入蝶窦后刮除蝶窦黏膜后凿开鞍底，扩大鞍底骨窗后切开硬脑膜，进入蝶鞍即可见肿瘤组织。用刮匙和吸引器耐心去除肿瘤组织，各间隙的肿瘤组织尽量清除。肿瘤组织清除后，鞍膈塌陷，人工硬脑膜补片修补鞍底，明胶海绵填塞蝶窦腔，油纱条填塞双侧鼻腔[2]。

1.3统计学处理方法实验中，医护人员对患者检查过程中搜集和记录的数据利用SPSS13软件进行处理和分析，然后医护人员再对这些数据采用t方法进行检验，实验结果采用χ2表示。

2结果

65例垂体瘤患者中，显微镜下全切54例，次全切11例.术后并发症：尿崩症，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月内恢复；脑脊液漏2例，经平卧，腰大池置管，2w内恢复；垂体功能低下2例，对症治疗。本组无死亡病例，也未出现颅内感染。

实验中，30例患者颅内压增高、术后36例视力视野受损、18例月经紊乱、15例激素水平异常、30例肢端肥大，实验中颅内压增高改善率最高达到100%，见表1。

3讨论

3.1垂体瘤、海绵窦与手术关系由于海绵窦的内侧壁不均匀，以和颈内动脉位置最近的下外侧最厚，造成垂体瘤更容易从海绵窦段颈内动脉上表面突出并包绕颈内动脉。但增大的肿瘤和海绵窦内侧壁之间是有固有膜分隔而并非肿瘤真正突入窦腔内[3]。即使是向鞍旁扩展的垂体瘤，肿瘤和垂体囊之间是有安全的外科手术界限的。5例垂体瘤患者中，显微镜下全切54例，次全切11例.术后并发症：尿崩症，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月内恢复；脑脊液漏2例，经平卧，腰大池置管，2w内恢复；垂体功能低下2例，对症治疗。本组无死亡病例，也未出现颅内感染。

3.2经鼻蝶入路经鼻蝶入路利用垂体瘤在解剖结构上和蝶窦只隔着鞍底和硬脑膜的特点，可以经人体的自然腔隙接近肿瘤，创伤小，并发症少。随着影像学技术的不断进步，术前的CT、MRI及三维重建的应用，手术显微镜和手术器械的不断改良，越来越多的垂体瘤甚至包括部分巨大垂体瘤都可以经单鼻孔蝶窦入路切除。该手术的优点是切除范围比较完全，而且对周围组织的副损伤较小，避免了经口鼻蝶入路引起的出血多，易污染，损伤鼻腭神经等缺点，另外患者术后康复快，缩短了住院时间，减轻了患者的经济压力。但该手术也有部分缺点，如果肿瘤过大或者质地较韧，则手术切除不太完全[4]。相对于经颅入路来说空间视野较小，而且容易发生脑脊液鼻漏。该手术的术后较常见的并发症有尿崩症、电解质紊乱及脑脊液鼻漏等。尿崩症大多为暂时性，一般多为垂体柄牵拉、下丘脑损伤或术后局部出血造成。实验中，30例患者颅内压增高、术后36例视力视野受损、18例月经紊乱、15例激素水平异常、30例肢端肥大，实验中颅内压增高改善率最高达到100%。

3.3术中注意事项为了保证术中操作，扩张器应注意预撑，避免短时暴力导致的并发症；根据术前的影像、术中骨性标志的定位和蝶窦开口等共同定位鞍底，如果实难辨认可术中C臂机透视；鞍底开窗尽量靠近鞍结节，骨窗的大小可依据肿瘤的大小，但即使是较大肿瘤也要注意两侧颈内动脉海绵窦段的间距，不可过大；去除肿瘤组织时，应注意先行后方及两侧，再上方和前方以避免鞍膈下陷，脑脊液外漏影响手术效果；去除肿瘤时应用不同口径刮匙相结合，由浅入深，层层刮除；后期可配合呼气末正压通气刮除残余肿瘤[5]。

3.4并发症尿崩症是经鼻碟入路垂体瘤手术最常见的并发症。经研究证实：一旦损伤视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄或神经垂体等，均会产生比较明显的尿崩症。如果造成的损伤部位在鞍膈以上，将会导致永久性尿崩症，如果在鞍膈以下损伤垂体柄及神经垂体，一般出现暂时性尿崩[6]。对症处理，检测水电解质平衡较为关键，本组中除1例外均在1月内恢复。脑脊液漏是经鼻碟入路垂体瘤手术常见且严重的并发症之一，本组发生2例，均在对症支持治疗后2w内恢复，没有再次手术。分析原因，与操作关系密切，较小肿瘤可能是在牵拉垂体柄的过程中造成了鞍膈开口蛛网膜的撕裂；较大肿瘤可能是由于肿瘤组织与鞍膈的粘连。

垂体功能低下的出现主要与手术造成垂体的损伤有关，大多可逆；但术中如果切除正常垂体过多，则有可能造成垂体功能长期低下。顾术中辨别肿瘤组织与正常垂体组织就显得尤其重要[7]。

综上所述，经鼻碟入路垂体瘤手术由于创伤小、易操作、并发症少近年来得以广泛推广。虽然有部分手术并发症难以完全避免，但只要熟悉鞍区解剖，注意术中的谨慎操作，再能够结合神经内镜的应用，其安全性必将进一步提高，值得推广。

参考文献：

[1]Matsuyama J，Kawase T，Yoshida K，et a1．Management of large and giant pituitary adenomas with suprasellar extensions[J].Asian J Neurosurg，2010，5：48-53．

[2]平，牟永告，文卫平，等.鼻窦镜辅助下经单鼻孔入路垂体腺瘤显微手术切除[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，4(1)：55-57.

[3]陆云涛,漆松涛,潘军,等.垂体的膜性结构及其临床意义[J].中华神经外科杂志，2010,26:930-934.

[4]徐德生，任祖渊，苏长保，等．经蝶垂体腺瘤切除术后尿崩症的临床研究[J]．中华神经外科杂志，2011，1l：222-225．

[5]秀勤．经单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术并发症的防治[J].中华损伤与修复杂志，2009，4(2)：194-197．

[6]顾建文，马原，程敬民，等．应重视垂体腺瘤的诊断和微创治疗[J]．西部医学，2008，20(5):905-907．

[7]梁思泉，佟小光，刘暌，等.神经导航系统辅助鼻蝶入路垂体瘤切除术[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2010，20（5）：283-285.编辑/申磊