上腹部手术后经静脉途径患者自控(PCIA)的临床体会

摘要：目的 上腹部手术后经静脉途径患者自控（PCIA）的临床体会。方法 我院自2003年4月开展术后PCA以来随机选择上腹部手术患者126例，用机械泵镇痛，镇痛模式皆为连续背景输注+患者自控给药（CBI+PCA）。结果 上腹部手术后，仅部分患者在床上移动时略感疼痛（VAS4～5），大多数都能安静无痛（VAS0～3）、唤之即醒。患者无尿潴留、重度镇痛及皮肤瘙痒等并发症：恶心发生率约占5%、呕吐

关键词：上腹部手术；患者自控镇痛

在基层医院随着各种手术的不断开展，麻醉的范围越来越广，加之人们追求舒适化的倾向越来越高，要求实施术后镇痛的患者也随着增加，这也成为麻醉医生的重要工作之一。

术后疼痛可引起机体儿茶酚胺血管紧张素分泌增加，醛固酮等内源性物质释放，这些激素能促进水钠储留，使心率增加，心肌收缩力增加，，全身血管阻力增加，心肌耗氧量增加，从而导致高血压，心动过速，心律失常及心肌局部缺血。

上腹部手术创伤较大，程度较为严重，因此也是临床急需解决的实际问题之一。随着急性疼痛治疗的临床研究不断深入，患者自控镇痛（PCA）的概念也随之被引入临床实践并迅速推广。与传统的术后肌注麻醉性镇痛药的方法相比，PCA方法具有镇痛连续、疗效确切、量需而入、副作用小、并发症少、术后恢复较快等优点。我院自2003年4月开展术后PCA以来，经过一段时间的摸索和临床实践，以获得较为理想的临床效果，现将我们的体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选择上腹部手术患者126例，其中硬膜外麻醉患者41例（胆囊切除术21例，上腹部脂肪瘤7例，上腹部切口疝修补术5例，胃大部切除术1例，胃穿孔修补术7例），全麻患者85例（胆囊切除术67例，肝破裂修补术1例，上腹部脂肪瘤切除3例，切口疝修补4例，胃大部切除术1例，胃穿孔修补术7例，乳腺肿瘤切除术2等），年龄22～68岁，术前记录患者姓名，年龄，体重，测心率，血压，术后记录手术时间，所有患者均与麻醉前30min阿托品0.5 mg肌注，咪达唑仑2～5 mg静注，

1.2方法 实施术后PCIA。用机械泵镇痛，镇痛模式皆为连续背景输注+患者自控给药（CBI+PCA）。机械泵给液量固定不可调，其CBI=2ml/h，PCA=1ml/15mins； .配药：视患者性别、年龄、体重、体质及术中对疼痛刺激的反应情况而异。如芬太尼0.5～1.0mg+曲马多300～600mg+氟哌利多5～10mg，舒芬太尼50～100ug， 溶剂选用0.9%NS，药液总容量皆为100ml。在患者离开手术室前，利用已建立的静脉通路开始实施镇痛。术后患者送病房或复苏室，护士观察并记录术后4h、8h、12h、24h、36h及48h各时间的呼吸、心率、血压及末梢血氧等检测数据和PCA按压给药次数以及镇痛、镇静、有无恶心、呕吐、尿潴留的情况。麻醉医生不定时回访患者。

1.3观察指标 镇痛效果评分：VAS评分0～3分视为镇痛优良，4～5分为镇痛有效，6～8分为镇痛不佳，9～10分为镇痛失败。镇痛评分：0=无镇痛（患者自觉），1=轻度镇痛（偶睡，易唤醒），2=中度镇痛（常睡、但能唤醒），3=重度镇痛（嗜睡、难唤醒）。恶心评分为：0=无恶心，1=休息时无、但运动时稍有，2=休息时间断有，3=休息时持续有恶心感且运动时加重。呕吐评分为：0=无呕吐，1=轻度呕吐（1～2次/d），2=中度呕吐（3～5次/d），3=重度呕吐（>6次/d）。

2结果

上腹部手术后，仅部分患者在床上移动时略感疼痛（VAS4～5），大多数都能安静无痛（VAS0～3）、唤之即醒。患者无尿潴留、重度镇痛及皮肤瘙痒等并发症：恶心发生率约占5%、呕吐

3体会

术后镇痛是机体对手术创伤的一种复杂的生理反应，也是给患者带来痛苦、影响术后康复和引起各种术后并发症甚至死亡的可能或起始原因。上腹部手术创伤较大，术后疼痛较为剧烈，特别是普胸手术后的年轻男性患者，痛感尤为突出。我们试验了几种镇痛药配方，如芬太尼-氟哌利多配方、芬太尼-曲马多-氟哌利多组合配方、舒芬太尼-曲马多-氟哌利多组合配方。在剂量上要根据患者体质，体重，年龄来配置，上述几种配方用于术后PCIA皆镇痛效果确切，但综合、权衡利弊后，我们感觉最后一种组合配方疗效更佳。

芬太尼的特点是镇痛作用强、起效快、约2min即可完成分布，进入脂肪、骨骼肌，但消除也快并可从组织中在释放入血。舒芬太尼是芬太尼家族中新的一个成员，其脂溶性是芬太尼的2倍，与阿片受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，镇痛强度是芬太尼的5～10倍。曲马多的特点是作用时间较长、无呼吸和心血管抑制作用、无耐药性及成瘾性、除单胺氧化酶外，可与任何药物合用而无药物相互作用。经过一段时间的临床观查，我们的体会是：此两药搭配似能取长补短，在获得充分镇痛的前提下，恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率有所降低，因此，该配方更适于上腹部手术后镇痛。

腹腔引流管是腹部手术后致痛的主要因素之一，它刺激腹膜、疼痛剧烈，故可使人惧怕咳嗽，影响呼吸，易引起肺不张、肺感染等术后并发症。此外，基于上腹部手术创伤较大、疼痛剧烈的特点，我们体会、术后镇痛、镇静应趋于充分为宜，以便于减轻患者免疫功能抑制和因疼痛给患者带来的焦虑、失眠、恐惧等恶性心理刺激过强而影响术后康复。尽管如此，在咳痰、深呼吸时，患者仍会感到不同程度的疼痛，此时的补救措施为：按压PCA给药键给药，2min后再次体疗。尽管仍有部分患者感知VAS 4～5分的痛感，但此时痛苦大大减轻，患者已能按医护人员的要求进行配合并达到满意程度。所以，我们认为泵的PCA功能十分重要而且方便实用，没有PCA功能的泵不适于上腹部手术后镇痛。

参考文献：

[1]周翔，刘可旭，李永华.麻醉和镇痛技术对外科手术预后的影响[J].临床军医杂志，2006，（34）1：91-94.

[2] Wheatley RG，Shepherd D，Jackson IJ，et alHypoxem ia and pain relief after upper abdom inal surgery：com parison of imand patient controlled analgesia〔J〕Br J Anaesth，1992；69：55861.

[3] Schuttler J，Albracht S，Breivik H，et al.A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery [J].Anaesthesia，1997，52（4）：307-317.