急性脑卒中后吞咽困难65例早期护理指导分析

【摘 要】目的：探讨急性脑卒中后吞咽困难早期护理指导效果。方法：选择我院2009年12月-2011年12月收治的65例脑卒中后吞咽困难的患者，进行早期护理指导训练，观察治疗效果。结果：急性脑卒中后吞咽困难患者康复护理有效率高达98.5%。结论：早期护理训练治疗脑卒中后吞咽困难有很好的疗效，能显著改善患者的吞咽功能，明显降低了吸入性肺炎的发生率，促进了疾病的康复。

【关键词】急性脑卒中；吞咽困难；早期护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0381-02

吞咽困难是脑卒中常见并发症之一，临床表现为进食困难、呛咳和发音不清，主要见于真性延髓性麻痹和假性延髓性患者，单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍[1]。吞咽困难可造成吸入性肺炎、营养不良、脱水、窒息等并发症，甚至直接导致死亡。因此早期正确评估并给予相应的护理治疗意义重大。现对我科2009年12月-2011年12月合并吞咽困难的急性脑卒中住院患者65例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 脑卒中合并吞咽困难共65例（意识障碍者11例），均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[2]，其中男39例，女26例，平均67.岁。根据颅脑CT和/或MRI扫描证实：双侧大脑半球病灶38例，单侧大脑半球病灶11例，脑干梗死14例，其中3例合并小脑梗死，脑干出血2例。吞咽困难诊断明确，全部病例患者的意识能够配合康复训练。

1.2 心理护理 脑卒中假性延髓麻痹吞咽困难者多伴有不同程度的肢体运动障碍、言语困难、视觉和感觉异常等，还可出现一定程度的精神心理障碍。患者常感到恐惧、紧张、悲观或自卑，易激怒或抑郁，可产生厌食甚至拒食心理，严重时会失去生存信心。我科医护人员和家属给患者充分地安慰和关心，耐心地开导与启发，帮助其不断调整心态，树立战胜疾病的信心。尤其在进餐时，要仔细地指导患者。

1.3 康复护理指导

1.3.1 吞咽肌肉的冷刺激 （1）咽部冷刺激：采用冰冻棉棒沾少许清水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做空吞咽动作。（2）软腭冷刺激：一手用压舌板压住患者舌头，另一手用冰冻棉棒向上向外快速摩擦软腭。嘱患者发“啊”音，使软腭上抬。（3）口唇冷刺激：采用纱布包裹的冰块摩擦口唇部5min。

1.3.2 吞咽肌肉的运动训练 （1）舌肌运动训练：用湿纱布裹住舌前部，用手指把住舌做不同方向的牵拉被动运动，30次/天。适时评价舌肌运动能力，当舌有一定主动运动能力时，指导患者将舌抵向颊后部，治疗者用手指指其面颊某一部位，嘱患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。（2）舌体操：嘱患者反复进行伸舌缩回，伸舌够鼻尖、下巴，沿口周绕舌和弹舌的动作，50次/天。

1.3.3 喉部的运动训练 嘱患者发“哦-啊”或“咿-哦”音；或取坐位，治疗者通过拇指和示指适当用力，引导患者喉头部做向上前方的运动，完成后做咽下动作。

1.3.4 颈部操 取坐位，面向前方，反复进行抬头、低头、左转头和右转头训练，50次/天。

1.3.5 摄食训练 （1）取躯干30。，仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。（2）“一口量”训练，即最适于患者吞咽的每次摄食入口量，一般先以少量试之（3～4m1），然后酌情增加。

1.3.6 颈部旋转训练 训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转动作，扩大健侧食管口。

1.3.7 综合训练 包括肌力训练、排痰法指导、上肢的进食功能训练、辅助工具的选择与使用等。

1.3.8 治疗时间 根据训练内容，每天于早、中、晚进行3次针对性治疗训练，每次治疗20～30 min，并指导患者家属协助治疗，疗程4周。

2 疗效评定标准[3]

采用饮水试验标准进行评价：患者坐位，给予30 ml温水口服。I级：一饮而进，无呛咳；II级：两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一饮而进，有呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次发生，不能将水喝完。显效：吞咽障碍消失，饮水试验评定I级，或治疗后提高3级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级，或治疗后提高2-3级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定为Ⅲ级以上。

3 结果

本组病例经康复护理指导后，吞咽困难明显改善， 显效48例，有效16例，无效l例。

4 讨论

脑卒中引起吞咽困难的发病机制主要是卒中后上运动神经元受到损伤，主要是延髓的吞咽中枢受到损伤引起假性延髓麻痹[4]。吞咽困难患者常因为呛咳进食不便，造成营养不良和低蛋白血症，也常因为误吸造成吸入性肺炎，导致卒中的致死率增高[5]。脑卒中患者发生吞咽障碍过去常采用鼻饲方法解决进食问题，缺乏积极主动的吞咽康复训练。沈斌[6]探讨脑卒中后吞咽困难康复护理训练的最佳时间，认为脑卒中后吞咽困难第3天开始进行较为合理。方法是将96例随机分为三组，除常规治疗外，分别在发病后1、3、5d给予康复训练，并评价疗效。结果：治疗4周后，3d组较其他组吞咽评分比较差异有统计学意义（P

本组通过康复护理训练可以防止咽下肌群发生废用性萎缩；冷刺激可以加快吞咽反射的发生，提高患者对食物的知觉敏感性；舌肌及软腭的运动训练有助于口腔内压力的升高，增加动力；喉运动训练有助于咽部收缩肌的放松而使阻力下降，同时结果也表明康复护理指导更有利于减少吸人性肺炎的发生。本组通过对卒中后吞咽困难患者进行早期护理指导取得了确切的疗效，明显降低了吸入性肺炎的发生率，恢复显效48例，有效16例，恢复有效率高达98.5%，仅有1例患者出现吸入性肺炎。

参考文献：

[1] 曹雪，孙旭.60例脑卒中后吞咽困难的护理[J].中国现代药物应用，2011，10（5）：99-100.

[2] 李慧英，蒋初明.急性脑卒中患者合并吞咽困难的临床分析与康复治疗[J].中国现代医药杂志，2010，l3（5）：39-4l.

[3] 崔燕，元小冬.急性脑卒中患者吞咽障碍早期康复[J].中国康复理论与实践，2009，15（3）：255-256.

[4] 马蓓艳，徐刚.冷刺激治疗脑卒中后吞咽困难70例[J].现代中西医结合杂志，2008，33（7）：512-513.

[5] 杜丽华，江顺福.冰刺激治疗脑梗死急性期吞咽困难临床疗效观察[J].中国现代医生，2011，46（13）：60-63.

[6] 沈斌.康复训练时间选择对治疗脑卒中吞咽困难的影响[J].临床医学，2009，15（4）：455-456.