152例颅脑、胸部复合伤的诊治体会

【摘 要】目的：总结颅脑外伤合并胸部外伤的救治经验和疗效。方法：回顾152例颅脑外伤合并胸部外伤的治疗。行急诊开颅手术85例，其中合并肋骨骨折、肺挫伤的51例药物保守治疗胸部外伤，合并血气胸的34例行胸腔闭式引流术；行急诊开胸术10例；采用药物保守治疗57例。结果：根据GOS评分，本组恢复良好51例，轻残21例，重残33例，植物状态10例；死亡37例，死亡率24.3%，分别死于：脑疝21例（56.8%），原发性脑干损伤7例（18.9%），呼吸窘迫综合征4例（10.8%）及多器官功能衰竭5例（13.5%）。结论：严重颅脑外伤合并胸部外伤救治原则强调争分夺秒，快速准确诊断是患者生存的关键，同时加强多科室协作，紧紧围绕呼吸、循环和脑受压三个环节展开救治，及早手术治疗，积极防治并发症，从而有效降低病死率和病残率。

【关键词】颅脑损伤；胸部损伤

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0216-02

颅脑外伤合并胸部外伤一般病情危重，病情复杂疑难，致残致死率高。现将2008年12月-2011年1月我院共收治此类152例患者的诊断和治疗体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组152例，男性121例.女性3l例：平均年龄36.5（3～76）岁，其中10岁以下4例，10～20岁者15例，20～55岁108例，70岁以上25例。受伤原因：车祸伤98例，高处坠落伤29例，重物击伤17例，其他8例。本组行头、胸部CT检查105例，床旁胸片37例，床旁B超扫描10例，确诊的颅脑外伤包括：硬膜外血肿48例、硬膜下血肿65例、脑挫伤27例、原发性脑干损伤和弥漫性轴索损伤12例，其中GCS评分≤8分者102例；胸部外伤包括：肋骨骨折117例，血气胸82例，肺挫伤98例，胸腔大血管破裂10例。

1.2 治疗方法

本组152例人急诊入院后立即开通静脉输液通道，迅速进行液体复苏，同时完善相关检查。①85例直接进手术室行开颅手术，其中有51例合并肋骨骨折、肺挫伤，但并未造成呼吸改变，急诊体查亦无明显症状，采用药物、胸带固定等保守治疗；34例合并严重血气胸，影响呼吸和氧合，均在手术前行胸腔闭式引流术，改善呼吸情况。②10例急诊行开胸手术，分别合并有蛛网膜下腔出血、脑挫伤、硬膜下出血及硬膜外血肿，头部无明确手术指征。③其余57例明确诊断后予药物保守治疗，有3例治疗后复查CT发现颅内出血增加，改行手术治疗。本组152例中行气管插管112例，插管后气管切开67例，呼吸机辅助呼吸65例。

2 结果

根据GOS评分，本组恢复良好51例，轻残21例，重残33例，植物状态10例；死亡37例，死亡率24.3%，分别死于：脑疝21例（56.8%），原发性脑干损伤7例（18.9%），呼吸窘迫综合征4例（10.8%）及多器官功能衰竭5例（13.5%）。遗留较严重功能障碍的27例，主要为智力障碍、严重肢体瘫痪、失语等。

3 讨论

颅脑外伤合并胸部外伤，伤情往往严重而复杂，其症状、体征相互影响，相互掩盖，容易造成漏诊和误诊。延误治疗，增加病死率。重型颅脑损伤往往由于原发灶的出血、水肿，使颅内正常生理环境被打乱，导致颅内压升高，脑血液供应减少，而这些结果则进一步加重脑损害，最终形成脑疝造成继发性脑干损伤。胸外伤中的血气胸、张力性气胸以及多根肋骨骨折致反常呼吸，严重影响心脏的血流动力学，这种改变以及失血是导致血压下降及休克的主要原因。呼吸不畅可进一步加重脑缺氧。颅脑损伤、低血压和缺氧所导致的脑损害，使交感神经过度兴奋，产生大量的儿茶酚胺，使肺血流动力学改变，肺静脉压力增高，肺毛细血管通透性增加，淋巴回流障碍，肺泡表面活性物质减少以及白细胞异常反应的破坏作用，都可导致致命的肺损害[1]。低血压和颅脑损伤后引起的颅内压增高是导致低灌注压，造成脑血流量不足，产生继发性脑缺血的重要因素[2]，而脑损伤后缺血和缺氧、血管扩张和脑组织本身释放的许多损害因子均可导致血脑屏障破坏，引起创伤性脑水肿，形成恶性循环。此类病人的救治要打破上述恶性循环，在救治过程中处理上突出检查的重点，迅速判断病情，治疗上分清主次，处理好术中、术后各环节及救治程序，加强多科协作，才能提高整体救治水平，降低死亡率[3]。具体体现在以下几个方面：

3.1 明确受伤机制

严重的头、胸复合伤往往最多见于交通事故和高处坠落[4]，这类病人要高度警惕存在复合伤，重型颅脑损伤患者意识障碍，全面的查体显得尤为重要。根据患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、病理反射等，可以初步确定颅脑损伤的程度。

3.2 突出检查的重点

对于GCS评分≤8分，即重度昏迷的病人，大部分合并呼吸功能不全表现，中枢性呼吸功能不全易掩盖胸部的体征和临床表现，从而出现漏诊，这类病人建议常规行胸部影像检查，而CT可在检查头颅后快速完成胸部扫描，减少因搬动对患者造成的损害，，恰恰是迅速准确诊断的辅助手段，本组头、胸部同时CT检查105例，阳性102例（97.1%）。对头、脑部复合伤的病人常规胸部CT检查、有阳性表现者几率高，利于指导治疗。

3.3 手术时机选择

严重脑胸合并伤患者，因周围和中枢性呼吸功能受损，往往出现严重的脑缺氧、脑水肿[5]，颅脑损伤引起的急性脑受压、脑疝或开放性颅脑损伤患者均需紧急手术。本研究认为，颅脑CT已明确诊断有颅内血肿，对GCS30ml）、脑中线明显移位（>5mm） 或血肿位于后颅窝者，患者意识障碍逐渐加深，或出现一侧或双侧瞳孔散大等危象时，无论血肿有多大，均应迅速开颅行去骨瓣减压术；患者有急性脑受压脑疝出现时，应边抗休克边进行开颅减压血肿清除，争取在未出现脑疝时或在脑疝早期手术。胸外伤合并创伤失血性休克及严重脑损伤是早期死亡的主要因素。对创伤性休克早期患者，当1-2h内输液总量大于2000ml，SPA仍小于90mmHg时，应在明确损伤部位的前提下及早行确定性手术控制出血。本研究认为对于合并重型颅脑损伤的重型血气胸患者在胸腔闭式引流后，胸腔闭式引流术能减轻肺压迫，了解胸腔情况[6]，如发现胸腔进行性出血应尽早剖胸探查。本组有25例于急诊行胸腔闭式引流后行开颅手术，术后恢复良好，胸部情况稳定。严重颅脑和胸部外伤患者，人院时情况危重，生命体征不稳定，应迅速建立静脉通道，完善头、胸部检查，由专科医生根据患者情况确定胸部和头部手术主次问题，原则上以患者生命为第一考虑因素，必要时可以考虑同时手术治疗[7]。

3.4 积极防治肺部感染和ARDS的发生

合并颅脑损伤者因昏迷、气管插管、长期卧床等原因或合并胸部损伤，其肺部感染发生率较高，应尽早气管切开，加强气道的管理，吸痰、雾化吸入，湿化气道，保持呼吸道通畅和根据痰液培养结果选用敏感抗菌药物[8]。对痰液稠厚不能吸出者，可用纤维支气管镜进行吸痰，或作肺泡灌洗，局部注入高浓度敏感抗菌药物和解痉化痰药物[9]。当呼吸≥35次/min，血氧饱和度（SP02）≤90%，吸氧不能改善，血气分析提示低氧血症者，应考虑ARDS可能，尽早使用呼吸机进行机械通气。对有胸壁软化、塌陷和异常呼吸者，可使用PEEP。血气胸合并颅脑损伤患者的免疫功能受损，气道防御功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰和雾化吸入等，早期防治肺部感染，是提高抢救成功率的重要措施。应用山莨菪碱等，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的循环障碍。而后期死亡的主要原因是严重创伤后合并ARDS及MSOF[10]。

3.5 多学科间协作

颅脑和胸部复合伤患者在损伤早期的诊治过程中需注意全面检查、早期诊断，把握“先急后缓、先重后轻”的原则，切忌仅仅考虑单一学科伤情而忽视多发伤的存在，以免贻误病情，特别强调多科协作抢救，从而提高抢救成功率，降低病死率[11]。

参考文献：

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[3] 董云德，唐如燕，王久忠等 .重型颅脑损伤救治中早期康复治及临床意义[J].中华神经医学杂志，2004，3（5）：372.

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[10] 黎沾良.外科危重症处理的进展[J] .中华急诊医学杂志.2004，13（10）：653-654.

[11] 董云德，唐如燕，王久忠等.重型颅脑损伤救治中早期康复治疗及临床意义[J]. 中华神经医学杂志，2004，3（5）：372.