复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察

【关键词】 青光眼；复合式小梁切除术

青光眼是眼科临床上常见致盲的眼病，目前主要采用手术方法，小梁切除术是治疗青光眼的一种广泛应用的滤过性手术，传统的手术方法，术后容易产生一系列并发症，如早期低眼压，浅或无前房，远期滤过泡纤维化是主要并发症，如何尽可能减少并发症，提高小梁切除术的成功率，形成功能良好的滤过泡。我院从2009-1/2010-12对89例92眼青光眼在表面麻醉下行小梁切除术联合抗代谢药物，可调节缝线，取得良好疗效。

对象：我院2009-1/2010-12收治青光眼89例92眼，男38例39眼，女51例53例，年龄45-66岁（平均55.5岁），其中急性闭角型青光眼45例45眼，慢性闭角型青光眼40例42眼，继发性青光眼4例4眼。

方法：术前20%甘露醇250ml静滴，尽量降眼压降至正常，表面麻醉采用5g/L爱尔凯因（盐酸丙美卡因）滴眼液，术前结膜囊给药，1-2滴/次，每次间隔5min，共3次开始手术，与眼球上方以穹窿为基底的“L"型结膜瓣，烧灼之血，作以角膜为基底1/3-1/2厚，4mmx5mm大小梯形巩膜瓣，向前剥离至角膜缘，中间潜行分离至透明角膜1.0mm-1.5mm，将浸有0.2-0.4g/L的丝裂霉素（MMC)的棉片放于巩膜瓣下1-3min移去，生理盐水冲洗残留的丝裂霉素，与10：00处角膜缘作前房穿刺，缓慢放出部分房水，切除2.0mmx1.5mm小梁组织，并做宽基底虹膜周边切除，巩膜瓣复位，将巩膜瓣两柱角各缝合一针，前方穿刺口注入生理盐水恢复前房，观察渗漏情况，决定做一根或两根可调节缝线。密闭缝合球结膜瓣，下方球结膜下注射妥布霉素，地塞米松注射液，包术眼。

术后处理：术后常规全身应用抗生素，皮质类固醇（有禁忌者除外）3天，典必殊滴眼，复方托吡卡胺滴眼。术后观察视力，眼压，滤过泡，前房，房闪，瞳孔，虹膜周切口。对于前房恢复，眼压不高，滤过泡形成患者进行复方托吡卡胺散瞳，活动瞳孔减少前房的渗出及术后反应;2例出现浅前房，均为I度浅前房，给予加压包扎及散瞳，静滴20%甘露醇注射液。术后根据滤过泡，前房深度及眼压情况决定巩膜瓣可调节缝线拆除时间，拆除可调节线一般为7-14d，术后滤过泡较弥散，眼压在15mmHg以下，在2wk内一般不拆除缝线，如果滤过泡较平，眼压在15-20mmHg之间，1-2wk之间拆除1根可调节缝线。如果眼压超过25mmHg以上，滤过泡不明显，眼压高者进行适度眼球按摩，如果按摩后眼压仍高，将调解线松解。术后3天以上即可拆除可调缝线术后1wk次/d，术后2wk,1mo,3mo,6mo,1a门诊复诊。

手术疗效判定标准；按Kim判定滤过性手术成功率的标准：（1）完全成功：术后眼压6 -21mmHg不用抗青光眼药物。（2）条件成功：术后眼压在6-21mmHg需加抗青光眼药物。（3）失效：术后眼压低于6mmHg或用药物仍大于21mmHg者。

术后前房：I度浅前房2眼，经保守治疗3d恢复正常。

术后眼压：术后1wk平均眼压11.5mmHg，术后6mo平均眼压15.0mmHg，术后1a平均眼压16.5mmHg.

术后滤过泡：根据Kronfeld分型法：I.II型为功能性滤过泡。III,IV型为非功能性滤过泡。术后随访一年，I,II型85例，III,IV型7例.

其他并发症：术后角膜KP，房水闪辉，晶状体表面色素沉着，前房出血，结膜瓣渗漏，经处理消失，无持续性低眼压及低眼压黄斑水肿。

3 讨论

小梁切除术是目前治疗青光眼的一种经典常规滤过行手术，手术目的是通过降眼压而保护患者视功能，但术后存在术后早期滤过过强，出现低眼压和浅前房，术后晚期滤过泡瘢痕化，导致手术失败，术后晚期失败率较高。国内中山大学眼科中心提出联合运用多种改良技术的复合式小梁切除术治疗青光眼的概念，复合式小梁切除术是在单纯小梁切除的基础上联合抗代谢药物和可调节缝线。术中采用表面麻醉，减少球后麻醉产生的出血，眼球穿孔，暂时性黑，严重者可导致心脑意外及呼吸停止的严重并发症。术中采用抗代谢药物丝裂霉素C(MMC)是头状链霉素菌层分离出的一种碱性抗肿瘤抗生素，能抑制增殖期DNA断裂，并阻止成纤维细胞产生胶原物质，术中合理的应用MMC能减少滤过口的瘢痕形成，很大程度上提高术后功能滤过泡的形成，提高手术成功率。调节缝线的运用对术后眼压的掌控提供了保障。采用巩膜瓣可调节缝线相对紧密缝合巩膜瓣，术中前房注入平衡盐溶液，根据前房形成情况调整缝线松紧，可是滤过功能达到适度状态，滤过量能很好控制，能预防早期房水过度外流，减少浅前房的发生，减少术后早期并发症的发生。。通过拆除可调节缝线，能动地促进了滤过泡的形成和姣好地控制眼压。本组病例1wk平均眼压为11.5mmHg,6mo时平均眼压15.0mmHg，1a平均眼压16.5mmHg。随访1a手术成功率98.8%，其中完全成功85例。条件成功7例。

复合式小梁切除术在单纯单纯小梁切除术的基础上联合丝裂霉素和可调节缝线，一方面丝裂霉素可以减少术后晚期瘢痕形成，提高远期的滤过作用；另一方面可以利用可调节缝线迅速促使前房形成，减少使用丝裂霉素后的远期并发症。两者相互配合明显提高了单纯小梁切除术后的成功率，我们认为在应用丝裂霉素中用浓度为0.2~0.4g/L的棉片在巩膜瓣下放置1-3min.这种低浓度短时间应用，并及时大量盐水冲洗残留药液，价值相对牢固缝合巩膜瓣，严密缝合结膜瓣，较好地预防毒副作用的发生。

参考文献

［1］葛坚，孙兴怀，王宁利，现代青光眼研究进展。北京；科学出版社2000：164-169

［2］彭爱民，周辉，汪昌运。小梁切除术巩膜瓣可调节缝线的效果观察。眼外伤职业眼病杂志 2004；26:746-748

［3］王淑华，程强，赵亚军，小梁切除术联合丝裂霉素C巩膜可调节缝线在青光眼手术中应用。中国实用眼科杂志2004；22（8）：654-655