肥胖患者气管切开术后锁骨下静脉锁骨上进路穿刺50例体会

【摘要】 肥胖患者颈部短粗，胸锁乳突肌和前斜角肌显露不清，加之气管切开术后，咳痰、呛咳及对气管套管的护理等特点，对此类患者选择锁骨下静脉锁骨上进路，以锁骨为穿刺标志，穿刺点定位容易，穿刺成功率高，50例患者未发生穿刺并发症，平均留管25 d，留管期间输液通畅。

【关键词】肥胖患者;气管切开术后;锁骨下静脉穿刺

1 患者资料

50例，男32例，女18例，年龄39~76岁。33例为高血压脑出血，17例为重度颅脑外伤颅内血肿，患者均急诊行去骨瓣减压，颅内血肿清除术，并在手术同时或于发病72 h内行气管切开术，之后因外周静脉穿刺留置困难，而行锁骨下静脉穿刺，留置中心静脉导管。

2 穿刺方法

用ARROW中心静脉导管。术前从气管套管吸引痰液，保持呼吸道通畅。选右锁骨下静脉锁骨上进路，头偏向左侧，右肩下置高15 cm枕垫，松开气管套管颈部固定带，由助手用手固定好气管套管。严格执行无菌操作，浅昏迷患者局部浸润麻醉。术者左手中指按在右锁骨内侧端上缘的小切迹，食指指压穿刺点皮肤。进针穿刺点定位：离锁骨上缘小切迹外侧2．5~3 cm，锁骨上1~1．5 cm，右手持5 ml内盛肝素液注射器，用7号针头做试探，针干与锁骨呈30°~40°，与冠状面呈15°~20°，指向胸锁关节，进针时保持针管内负压。一般进针深度2．5 cm即可进入静脉，如果皮肤松驰或特肥胖患者，针头刺入超过2．5 cm仍未探及静脉，可用左手食指稍用力下压穿刺点皮肤，多数患者刺入静脉时针尖有突破感，试探成功后，不用拨探针，右手持中心静脉穿刺针，顺沿探针方向刺入，抽吸回血通畅，导入导引钢丝10~15 cm,扩皮及皮下组织，置入中心静脉导管10~20 cm，上固定卡，缝合，粘贴，接三通用简易中心静脉测量尺测中心静脉压，接点。操作完后，将气管套管颈部固定带系好。

3 体会

锁骨下静脉在第1肋外侧缘处由腋静脉延续而成，成人约3~4 cm,静脉前面为锁骨的内侧端，下面为第1肋上表面，后面为前斜角肌，并跨越此肌与颈内静脉汇合[1]前斜角肌后方为斜角肌间隙，内有锁骨下动脉及臂丛，此肌后内侧有突入颈根的胸膜顶及肺尖，既胸膜顶的前方有锁骨下动脉[2]。高血压患者本身体态特点多数为肥胖，本组患者均为肥胖，颈部短粗，胸锁乳突肌锁骨端和前斜角肌显露及触及不清，以胸锁乳突肌锁骨头外侧为锁骨下静脉锁骨上进路定位点[1]不易。笔者经过多年观察普通体形胸锁乳突肌显露清楚的患者其胸锁乳突肌锁骨头外侧距锁骨上缘小切迹外约2．5 cm左右，因此对本组患者以锁骨上缘小切迹为穿刺标记。在锁骨上缘小切迹外侧2．5~3 cm做为穿刺点，针干与冠状面夹角≤20°，基本为水平位，在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中进行[1]。前斜角肌为颈外侧深肌群，并且成人前斜角肌厚达0．5~1 cm[1]。因此穿刺针不会越过前斜角肌进入斜角肌间隙，所以不会损伤斜角肌间隙中锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶及肺尖。试探时注射器要含肝素液，以免高血压高脂血症患者血液黏稠而造成7号针头阻塞。对于呛咳较重的患者助手一定要固定好气管套管，以免在用力呛咳时将气管套管喷出。痰液黏稠的患者气管内药物稀释，穿刺前尽可能吸净痰液。每次接点时，将输液管放低静脉血回流通畅方可输液，如果回流不通畅将导管向外拔出，边拔边用含肝素液的注射器抽吸直到回流通畅，然后在将导管慢慢送入。

穿刺点的选择及操作者穿刺技术的熟练程度是决定穿刺成功的关键，而术者对锁骨上窝局部解剖结构的了解可避免穿刺引起的局部重要组织损伤。

参考文献

［1］ 刘俊杰，等.现代麻醉学.人民卫生出版社，1997：1060.

［2］ 王根本，等.医用局部解剖学.人民卫生出版社，2003：42-44.