肥胖患者行妇科手术的麻醉体会

【关键词】肥胖患者；妇科手术；麻醉

伴随我国改革开放30年来的经济社会快速发展，城市化、工业化、信息化、国际化和人口老龄化正在逐步改变人们传统的生活方式和行为习惯。吸烟、酗酒、膳食不合理、缺乏体育运动、心理不平衡等常见的不健康的生活方式，导致了肿瘤、高血压、高血糖、高血脂、肥胖等疾病频发。我国目前成年人中，体重超标的占22.8%，达到了两亿人口。达到肥胖标准的占7.1%，有6000多万人。近年来，国内因肥胖引起的的相关疾病逐年增加，且肥胖患者的相关并发症增多，如心血管疾病、糖尿病、关节炎、胆石症和肿瘤等。肥胖患者容易发生麻醉以外，且手术及术后并发症、病死率增加。因此，给肥胖患者麻醉时，必须制定切实可行的麻醉方案。2009年7月至2010年12月我院共实施肥胖患者妇科手术麻醉60例，现将麻醉体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，其中BMI值30~40 kg/m2者45例，BMI值>40 kg/m2者15例；平均年龄45.6岁；合并疾病：高血压18例，糖尿病13例，诊断有呼吸睡眠综合征的8例。

1.2 麻醉方法 硬膜外阻滞麻醉8例，腰-硬联合麻醉34例，全身麻醉18例，其中含硬外阻滞失败改全麻3例,18例全麻患者诱导时需用口烟通气道者8例，4例患者术前考虑插管难度较大，选用清醒插管。

2 讨论

2.1 妇科肥胖患者特殊的病理生理 肥胖患者脂肪堆积限制了胸廓的呼吸运动、使胸廓顺应性下降，肺容量减少，肺功能指标降低，严重肥胖者可出现轻度缺氧。特别在平卧位或头低脚高位时，因腹腔内容物及腹壁脂肪的压迫，膈肌上升，肺容量进一步下降，甚至完全不张，引起VA/Q比例失调。由于肥胖患者功能余气量下降，麻醉诱导时无呼吸供氧就减少。肥胖患者多伴有高血压、冠心病等，长期肥胖可引起肺动脉高压，甚至出现右心室衰竭。肥胖患者还常伴有肝胆疾病和糖尿病，总体水份减少。由于上述病理生理变化，临床上可有不同程度缺氧、CO2蓄积和右心功能不全的症状和体征。

2.2 妇科肥胖患者的药代动力学 与正常体质量患者相比，影响肥胖患者药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流等。以上任一因素发生变化都可引起药物分布容积的改变。肥胖患者每千克质量有更少的肌肉组织和更多的脂肪组织。通常流经脂肪的血流量较少，约占心排量的5%，而流经内脏的血流则占73%，流经肌肉的血流为22%。肥胖患者质量的增加直接引起血容量的增加，从而使血排量也增高，使血运丰富的器官有很好的灌注。这对静脉和吸入都有影响。

2.3 妇科肥胖患者的手术 目前还没有文献明确显示肥胖患者麻醉中因因素而比普通患者有更多并发症。但是经验丰富的麻醉科医生明白，肥胖患者不能很好的耐受仰卧位，尤其是并发心功能不全者。影响仰卧位肥胖患者耐受性的主要原因是患者心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应。截石位同样有自己的难题。患者腿的质量可能超过支持退的镫形物的承受能力。截石位还可能发生腔隙综合征，应尽量减少患者截石位的时间，减少并发症的发生。有研究显示，肥胖患者在坐位时气管插管后脉搏血氧饱和度(Sp02)降到90%的平均时间要比仰卧位长，分别为(214±28)s和(162±38)s。表明坐位能延长肥胖患者的氧饱和时间［1］。

2.4 术前合并疾病的潜在危险肥胖患者合并心血管疾病易发生循环功能急性改变、当全麻诱导、气管插管、术中探查及缺氧、高CO2血症等均易引起血压的较大波动，应警惕高血压危象的发生。冠心病患者因心肌供血不足，氧供需失衡，麻醉时易引起心功能紊乱，手术时心肌梗死的发生率较高。肥胖还可引起肺泡通气不佳，弥散障碍等。

3 体会

3.1 术前准备 重视和充分做好术前访视，除常规的方式与体检外，着重检查呼吸及循环系统。肥胖患者背部脂肪堆积，解剖不清，增加了椎管内麻醉操作的难度，而硬膜外腔穿刺最深可达8 cm，硬膜外阻滞失败率较正常人高，术前访视时要有充足的思想准备。同时，麻醉前必须对患者的上呼吸道系统进行仔细评估，包括头颈活动度，下颌活动及张口度等，评估气管插管的难度。还应注意循环系统的病理变化，包括高血压，心功能等情况。同时还应注意空腹血糖及尿酮体。如有异常，应作适当处理，使患者在术前心肺功能调整到最佳状态。

3.2 麻醉方法的选择 麻醉中不只是考虑麻醉对机体代谢的影响，更重要的是要确保呼吸道通畅，维持循环稳定，肥胖患者全麻后容易发生呼吸功能紊乱，椎管内麻醉后肺容量的下降要比全麻小得多(分别降低6%和12%)，并且肺功能恢复也较全麻快［2］。能用局麻的手术不要用全麻。妇科肥胖患者行椎管内麻醉，应注意麻醉平面过高影响呼吸导致通气困难的情况发生。

首先考虑穿刺困难的问题，经验丰富的麻醉科医生操作成功率较高。肥胖患者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙相应变窄，硬膜外腔局麻药用量应适当减少，因此也会出现阻滞不全及肌松效果不佳的情况。本组42例患者从皮肤至硬膜外腔隙的距离均超过6.5 cm，最深可达8.3 cm。同时，若遇有硬膜外穿刺困难者要迅速改全麻，避免反复穿刺，本组就有3例穿刺失败改全麻的患者。近年来，腰-硬联合阻滞应用的较为广泛，用腰-硬联合阻滞与单纯的硬膜外麻醉相比用于肥胖患者子宫全切麻醉，结果腰-硬联合阻滞的镇痛及肌松效果较好［3］。 全麻诱导插管是肥胖患者最关键、最具分先的操作步骤。应根据术前评估的插管困难程度和麻醉医生的经验，选择快速诱导插管或清醒插管。本组患者中有4例(均诊断有呼吸睡眠综合征)采用的清醒慢诱导插管。插管前应充分吸纯氧3~5 min，诱导期采用头高15°预吸纯氧比水平卧位能够延长诱导期无通气时限约71s，为处理困难插管赢得了时间［4］。用喉罩和气管插管相比用于子宫切除术的全麻中，发现喉罩的刺激性小，不易引起呛咳，心血管反应小，拔管反应也较小［5］。但缺点是不适宜变换频繁的手术，如妇科的腹腔镜手术。

3.3 术后管理 肥胖患者全麻术后应严格掌握拔管指征，患者完全清醒后方可拔管，拔管前应充分吸纯氧，吸净呼吸道分泌物，以防误吸，拔管后继续吸氧24 h。合并心血管等疾病的危重患者可送入ICU进一步治疗。本组有4例进ICU，其中2例为宫颈癌并高血压、冠心病的患者，2例为腹腔镜全麻后苏醒不完全的患者，4例患者均于24 h后转入普通病房。全麻的患者术后应尽早坐位以增加功能残气量、改善低氧血症。术后镇痛可采用患者自控镇痛(PCAS),有效、安全的镇痛，可改善患者的心肺功能，有利于术后康复。

总之，肥胖患者这一独特群体进行手术时存在很多困难和风险。虽然麻醉方法很多，但没有一种方法能显示出其明显的优越性。麻醉医生应尽可能的在术前做好充分评估的基础上，制定一个周密的麻醉方案。同时，还要求麻醉医生应不断提高理论知识和操作技能，使妇科肥胖患者的麻醉风险降到最低。

参考文献

［1］ AL TERMATT F R, MUNOZ H R, DEL FINA A E, et al. Pre-oxygenation in the obese patient:effects of position on tolerance to apnoea.Br J Anaesth, 2005,95(5):706-709.

［2］ VON UN GERN-STERNB ER GBS, REGLIA, REBERA, et al. Comparison of perioperative spirometric datafollowing spinal or general anaesthesia in normal-weight and overweight gynaecological patients.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(7):940-948.

［3］ 姜文强.腰麻-硬膜外联合麻醉在肥胖病人子宫全切术的应用.临床麻醉学杂志，2006,22(6)：445-446.

［4］ 唐李隽，汪正平，黄施伟,等.头高位对肥胖患者全麻诱导期无通气时限的影响.临床麻醉学杂志，2008,24(10)：877-879.

［5］ 张维娥，邵雪梅.喉罩通气全麻在全子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2008,24(6)：536-537.