肥胖患者胃减容手术麻醉体会

【摘要】目的 讨论腹腔镜手术下肥胖患者胃减容手术的麻醉体会。方法：对8例腹腔镜下胃减容手术患者，应用气管插管复合静脉麻醉的方法。入室后对患者进行多功能监测，尽可能进行有创血压监测，麻醉诱导咪唑安定+舒芬太尼+阿曲库铵，手术开始后，七氟醚根据血压情况吸入2%-3%，术中间断辅助使用舒芬太尼，阿曲库铵泵入，丙泊酚20-40ml/h 泵入，结果手术时间（4.5h-6h ），苏醒时间（15min -2.5h），拔管时间为（20min-45min），无死亡、无手术中知晓和麻醉意外，插管困难及术后恶心呕吐1例；8例病人中3例病人均有轻度不良情况均及时纠正，其余均平稳做手术。 【关键词】腹腔镜 袖套式胃减容术 病态性肥胖患者的麻醉。

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0096-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共8例肥胖患者，男性5例、女性3例，体重98-147kg，年龄30-38岁，ASA分级2-3级，术前合并高血压、糖尿病、脂肪肝。心电图示右室肥厚3例。有三例病人曾服用减肥药物及其他方法减肥治疗，效果欠佳。

1.2 麻醉方法：术前常规肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。入室后开放左上肢静脉通路，采用多功能心电监护仪持续监测ECG，NBP，HR，SPO2，并详细记录其基础值。诱导前以均困难气道做准备，并面罩充分吸氧气3分钟，以便有一定的氧储备，诱导用咪唑安定3-5mg，静脉注射，入腹后再缓慢静注舒芬太尼0.5?1ug/kg，并严密观察生命体征变化及氧合情况。同时利用紧闭环路麻醉装置施行手法辅助呼吸，进行足够通气，如气道通畅，胸廓起伏，则在100%氧合的情况下，静脉注射丙泊酚0.5?1mg/kg以及阿曲库铵0.6-1mg/kg后，待于全身松弛以后行气管插管，气管导管套囊均匀涂利多卡因乳膏，起到局麻作用，减少气管插管刺激，插管成功后接呼气末二氧化碳分压监测，根据二氧化碳波形来明确导管是否在气管内，并用听诊器听双侧呼吸音是否对称均匀，固定气管导管，然后机械通气。术中可静脉泵入阿曲库铵及舒芬太尼维持麻醉。并根据体重、呼气末二氧化碳调节机械通气参数，维持二氧化碳在30?35mmhg，朝气量可按10ml/kg给予，术中可间断推注舒芬太尼及阿曲库铵或泵入维持，术中根据血压测量情况吸入七氟醚。 结果：6例病人术中血压心率均维持较平稳，8例病人中1例在二氧化碳气腹后血氧饱和度有不同程度下降到89%，其原因是气腹后膈肌上升，朝气量下降未及时发现＼引起的，调节朝气量后好转。有一例经呼吸科协助确诊为负压性肺水肿，经改用PEEP 2cmH2O以后，氧饱和度上升到98%，术比送ICU。其余均在手术结束后自主呼吸恢复后送复苏室，待病人彻底清醒后拔管送回病房。还有1例是在拔管后，因阻塞性通气功能重度障碍，苏醒不理想而送ICU，于第二天返回病房。其余5例病人的术中血压，心率均维持较平稳，无一例术中知晓，无一例死亡。 讨论：从我们对腹腔镜下胃减容手术病人施行麻醉后的体会是：

1.肥胖患者颈短、舌体大、胸部脂肪堆积，通常置入喉镜困难，必须在术前评估气道困难程度，诱导插管时备好所能用到的插管用具。

2.了解患者有无鼾症，短暂性呼吸暂停综合征等病史，以明确患者是否有OSA及其严重程度，必要时请相关科室会诊以保障患者围术期的充分准备。

3.肺功能检查，动脉血气以及屏气试验等，以判断患者肺功能及其储备功能，术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者二氧化碳清除能力，还有利于术中和术后的通气治疗，有多种并发症的患者有必要拔管前做血气分析。

4.了解有无高血压，肺动脉高压，心肌缺血等特殊病史或症状，常规心电图检查，有助于发现心室肥厚、心肌缺血，必要时做动态心电图、心脏彩超，进一步了解三尖瓣返流等情况，这是诊断肺动脉高压最有价值的指标。

5.开放静脉通路后诱导，要合理选择麻醉用药，诱导要平稳，由于此类患者肝肾功能差，因此麻醉维持选择半衰期较短或不经肝肾代谢及脂肪组织中分布较少的药物。药物剂量按公斤体重校正计标。

6.术中注意避免低氧血症，气腹后由于腹肌进一步抬高，朝气量会不同程度减小，所以要积极应对并仔细观察，特别是氧合通气的情况，因仰卧位耗氧量增加，高通气反而会发生低氧血症，合理使用晶体、胶体，术前、术中、术后一定监测血气、血糖监测意义很大，注意尿量及循环的变化。

7.术后拔管要避免躁动，缺氧要积极预防拔管反应。无论是手术后送复苏室或ICU，患者都应该处于完全清醒的状态，并排出肌送药残余的可能，局部麻醉对拔管有益；采用反屈低位或半卧位拔管可减轻腹腔内容物对膈肌的压迫，利于患者的通气，拔管时应常规做好放置口咽通气道或鼻咽通气道的准备，并做好行双人面罩辅助通气的可能。如果不能确定患者在拔管后是否能良好的通气，应做好紧急气道处理的一切准备，患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增高，可致患者死亡外，气道梗阻还可使患者在自主呼吸时产生明显的气道的负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加。这种负压性肺水肿的患者通常需要重新插管，对这类手术患者，通常需要完全清醒后拔管，拔管前带管进行一段时间机械通气或送ICU，还要考虑以下几个方面的问题：拔管时面罩通气和气管插管的难易程度，手术室间和创伤大小，患者的BMI，是否伴有OSA及其严重程度等。

8.物对术后呼吸的影响，必须明确，手术结束绝不意味着麻醉作用的终止，相对于肥胖患者而言，由于其特殊的体型和病理生理改变的影响，在苏醒期发生致命性并发症的风险可能要远大于平稳麻醉的维持期。拔管的威胁仍然取决于对患者气道和呼吸的管理，晚拔管、轻加压、防止术中高温，仔细观察是这类病人平安度过麻醉及手术的关键。

参考文献：

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[2]王明山.腹腔镜手术的麻醉

[3]曹云飞.吴新文.国际麻醉学与复苏杂志..1997年02期

[4]龚昭.周程 胡思安.刘彦.腔镜术后并发呕吐相关因素分析.中华现代外科学杂志.